Probiotykoterapia w zaburzeniach czynnościowych układu pokarmowego dzieci
Probiotic therapy in functional disorders of the digestive system of children

Czym są zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego i jak się je diagnozuje?

Jeszcze do niedawna zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego (Functional Gastrointestinal Disorders – FGID) były bardzo często bagatelizowane przez lekarzy i pediatrów. Wynikało to przede wszystkim z faktu, że uważano, iż objawy ustępowały samoistnie oraz nie były klasyfikowane jako choroba, więc nie podlegały specjalnym procedurom terapeutycznym [1]. Alarmującymi sygnałami dla rodziców powinny być objawy rozpoczynające się już w okresie niemowlęcym, takie jak: 

• powtarzające się ulewania (u ok. 25% niemowląt),
• kolka dziecięca (ok. 20%),
• zaparcia (ok. 10%) [2].

Zwyczajowo część FGID ustępuje samoistnie wraz z upływem czasu. Jednak w kilku przypadkach nie do końca tak jest, a część problemów może manifestować się w innej formie po okresie niemowlęcym. U 25% dzieci z zaparciami czynnościowymi zaobserwowano występowanie tego problemu także w wieku dorosłym. Natomiast kolka niemowlęca ustępuje najczęściej po trzecim, czwartym miesiącu życia, ulewanie do 15. miesiąca. Bardzo często FGID są problemem w karmieniu i rozszerzaniu diety dzieci [3]. Niemowlęta, u których bardzo szybko zaczęło występować ulewanie, są zdecydowanie bardziej (ok. 2–5 razy) narażone na występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego w wieku dziewięciu lat. Ponadto u siedmio- i dziewięciolatków wykazano zależność między występowaniem dolegliwości bólowych brzucha a występowaniem zaburzeń żołądkowo-jelitowych w pierwszych trzech miesiącach życia [4].

Aktualnym (od 2016 r.) kryterium diagnostycznym zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego są Kryteria Rzymskie IV, pozwalające odpowiednio zdiagnozować problem [5]. Istnieje związek pomiędzy mikrobiotą jelitową a FGID u dzieci. Duże znaczenie może mieć dysbioza, czyli nieprawidłowy skład jakościowy i ilościowy drobnoustrojów w organizmie, negatywnie wpływający na gospodarza. Zawiązek pomiędzy mikrobiotą i jej modulacją a FGID jest znaczący zarówno w leczeniu, jak i prewencji [6]. Przewód pokarmowy dziecka w czasie narodzin jest jałowy, kolonizacja bakteryjna rozpoczyna się podczas przechodzenia przez kanał rodny czy cięcie cesarskie. Zależnie od rodzaju porodu dziecko otrzymuje od matki różne drobnoustroje. Mikrobiota dziecka kształtuje się również poprzez karmienie piersią, dzięki zawartości bakterii oraz czynników immunomodulujących w mleku matki. Istotny jest również fakt, że mikrobiota dzieci do trzeciego roku życia jest bardzo zróżnicowana i podlega wielu fluktuacjom, stabilizacja i zbliżenie jakościowe i ilościowe do mikrobioty osoby dorosłej następuje dopiero po trzecim roku życia [6, 7]. Ciekawy wydaje się fakt, że w badaniu 22 dzieci w wieku szkolnym, z biegunkową postacią zespołu jelita nadwrażliwego (Irritable Bowel Syndrome – IBS), zaobserwowano znaczące różnice w mikrobiocie w zestawieniu z dziećmi zdrowymi [8]. 

W innym badaniu 76 dzieci pomiędzy 4. a 17. r.ż., z zaparciami czynnościowymi, nie zaobserwowano żadnych istotnych statystycznie różnic w składzie czy różnorodności mikrobioty jelitowej [9]. Największe zależności pomiędzy mikrobiotą jelitową a FGID zaobserwowano dla kolki niemowlęcej, która może predestynować do zwiększonej zachorowalności na refluks. Szczególnie większa liczebność bakterii Proteobacteria; głównie Klebsiella, Escherichia, Pseudomonas [10].

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne zaparcia czynnościowego [11]

Grupa 1:  noworodki, niemowlęta i dzieci w wieku poniemowlęcym	Grupa 2:  dzieci powyżej czterech lat i młodzież
Występowanie co najmniej przez miesiąc minimum dwóch z wymienionych poniżej objawów, przynajmniej raz w tygodniu	Występowanie co najmniej przez dwa miesiące minimum dwóch z wymienionych poniżej objawów, przynajmniej raz w tygodniu
nie więcej niż dwa wypróżnienia w tygodniu	nie więcej niż dwa wypróżnienia w tygodniu w toalecie
co najmniej raz na tydzień epizod popuszczania stolca u dziecka, które nabyło umiejętnej kontroli wypróżnień	co najmniej raz na tydzień epizod popuszczania stolca
wywiad wskazujący na nasiloną retencję stolca	wywiad wskazujący na przyjmowanie pozycji ciała sprzyjającej wstrzymywaniu defekacji lub nasilone wstrzymywanie stolca
wywiad wskazujący na bolesne wypróżnienia lub zbite stolce	wywiad wskazujący na bolesne wypróżnienia lub zbite stolce
obecność obfitych mas kałowych w odbytnicy	obecność obfitych mas kałowych w odbytnicy
wywiad wskazujący na stolce o dużej objętości	wywiad wskazujący na stolce o dużej objętości

Zaparcia czynnościowe

Zaparcie czynnościowe stolca jest jedną z częstych przyczyn wizyt u pediatry oraz jedną z najczęstszych dolegliwości u dzieci i młodzieży. Szacunkowo mówi się o 8–10% osób w wieku rozwojowym, które cierpią na tego typu dolegliwości [11]. 

U większości dzieci występuje zaparcie czynnościowe stolca o podłożu idiopatycznym (ok. 90–95% przypadków), tylko niewielki odsetek przypadków ma podłoże organiczne. Kryterium diagnostycznym tego problemu są utrzymujące się objawy przez co najmniej dwa miesiące (tabela 1).

Leczenie czynnościowego zaparcia jest złożone i zależne od przyczyny głównej występowania problemu. Terapia jest kompleksowa i długotrwała, obejmująca zarówno leczenie farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne.

Głównymi elementami leczenia niefarmakologicznego jest m.in. dieta bogatobłonnikowa, zawierająca przede wszystkim polisacharydy (śluzy, celulozę, pektyny itd.) oraz ligniny. Zaleca się spożywanie błonnika według wzoru: wiek dziecka + 0,5 g/kg m.c./dzień. 

Alarmującymi sygnałami dla rodziców powinny być objawy rozpoczynające się już w okresie niemowlęcym, takie jak powtarzające się ulewania (u ok. 25% niemowląt), kolka dziecięca (ok. 20%), zaparcia (ok. 10%).

Ważnym elementem dietoterapii jest też zapewnienie odpowiedniej podaży płynów, oprócz tego zaleca się wsparcie i terapię behawioralną. Do farmakologicznego leczenia zaparć czynnościowych wykorzystuje się najczęściej dokuzynian sodu oraz leczenie podtrzymujące – laktulozę, laktitol czy parafinę. Terapia może trwać od roku do czterech lat [11, 12].

Probiotykoterapia w czynnościowych zaburzeniach przewodu pokarmowego

Probiotyki to żywe mikroorganizmy, które podane w odpowiedniej ilości przynoszą korzyść organizmowi. Bakterie kwasu mlekowego są naturalnymi elementami mikrobioty jelitowej człowieka, więc w przypadku występującej dysbiozy warto rozpocząć suplementację. Jako dodatek do tradycyjnego leczenia zaparć u dzieci korzystne działanie ma Lactobacillus rhamnosus GG [13]. Zaobserwowano poprawę częstości wypróżnień u chorych zmagających się z problemem przy zastosowaniu Lactobacillus reuteri (DSM 17938). W badaniu [14] 
zaobserwowano, że podawanie dzieciom w wieku szkolnym jogurtu koziego wzbogacanego w Bifidobacterium longum (109CFU) skutkowało poprawą regularności oddawania stolca i zredukowaniem częstości występowania bólów brzucha. 

Dla Lactobacillus casei rhamnosus (Lcr35) zaobserwowano większą częstość defekacji i zmniejszenie częstości stosowania leczenia bardziej inwazyjnego, np. lewatywy [11, 15].

W przypadku chorych z IBS obserwuje się...