Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza lekarska i dietetyczna

1 lipca 2020

NR 3 (Czerwiec 2020)

Postępowanie żywieniowe u kobiet ciężarnych z niedoczynnością tarczycy

119

Prawidłowe odżywianie kobiet w ciąży jest jednym z istotnych czynników gwarantujących właściwy przebieg ciąży oraz rozwój płodu. Znaczący wpływ ma zarówno żywienie w poszczególnych trymestrach ciąży, jak i w okresie prekoncepcyjnym. Zagadnienie racjonalnego żywienia przybiera na sile, jeśli mowa o kobietach w ciąży mających jednostki chorobowe. Jeden z aktualnie szeroko dyskutowanych problemów stanowi opieka tyreologiczna nad kobietą ciężarną. Powszechnie wiadomo, że dysfunkcja tarczycy może być przyczyną zaburzeń płodności, a nieleczona w czasie ciąży zwiększa ryzyko powikłań położniczych oraz ma wpływ na rozwój płodu. 
Niedoczynność tarczycy stwierdza się u ok. 0,3–0,5% ciężarnych, a jej subkliniczną postać u 2–3%. Jedną z istotnych przyczyn występowania niedoczynności gruczołu tarczowego jest autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto), którą stwierdza się nawet w 40–60% przypadków ciężarnych kobiet z podwyższonym stężeniem TSH [1]. W chorobie Hashimoto układ immunologiczny wytwarza przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie (anty-TG) i peroksydazie tarczycowej (anty-TPO). W związku z produkcją przeciwciał anty-TPO i anty-TG następuje zapalenie tarczycy – powstają nacieki limfocytarne i zanikają komórki pęcherzykowe tarczycy, co w efekcie prowadzi do wystąpienia niedoczynności gruczołu [2].
Obraz kliniczny jawnej niedoczynności tarczycy w ciąży nie jest charakterystyczny, a niektóre objawy, takie jak senność, osłabienie czy zaparcia, mogą być przypisywane samej ciąży. Istotne z punktu widzenia dietetyka są schorzenia towarzyszące niedoczynności tarczycy, takie jak wysokie BMI, insulinooporność oraz zaburzenia profilu lipidowego czy zespół metaboliczny. Dodatkowo niedoczynność tarczycy poza ryzykiem utraty ciąży może być związana z niedokrwistością, nadciśnieniem tętniczym, odklejeniem łożyska czy krwotokiem poporodowym. Wśród powikłań nieleczonej niedoczynności tarczycy dla samego płodu warto zwrócić uwagę na takie aspekty, jak mała masa urodzeniowa dziecka oraz wystąpienie noworodkowego zespołu zaburzeń oddechowych [3]. Należy pamiętać, że diagnostyka zaburzeń pracy tarczycy w ciąży jest znacząco utrudniona. Wynika to z faktu, że zachodzące w trakcie ciąży zmiany w organizmie wpływają na poziom stężenia tyreotropiny (TSH) i hormonów tarczycy (HT). Do najważniejszych z nich można zaliczyć:

POLECAMY

  • wzrost stężenia białek wiążących HT, przede wszystkim globuliny wiążącej tyroksynę, 
  • wzrost stężenia gonadotropiny kosmówkowej, co w konsekwencji prowadzi do obniżenia TSH oraz u części ciężarnych do wzrostu stężenia wolnej tyroksyny (FT4) i wolnej trójjodotyroniny (FT3),
  • zwiększenie wydalania jodu z moczem, wskutek zwiększenia filtracji kłębuszkowej nerek [4]. 

Dodatkowo modulująco na wartości TSH oraz HT wpływają przyjmowane leki, głównie w ciąży zagrożonej, jak glikokortykosteroidy (obniżające stężenie TSH oraz hamujące konwersję T4 do T3), heparyna (wypierająca T4 z połączeń z białkami wiążącymi, powodując tym samym wzrost FT4 przy możliwym prawidłowym poziomie TSH) [5].
Na jakie składniki odżywcze warto zwrócić uwagę, bilansując jadłospis dla kobiet w ciąży przy współistniejącej niedoczynności tarczycy? 
Ciąża to wyjątkowy okres w życiu kobiety, podczas którego zmienia się zapotrzebowanie organizmu na składniki odżywcze, a tym samym zapotrzebowanie energetyczne w stosunku do okresu sprzed ciąży. Wraz ze zwiększeniem masy ciała (rozwój płodu, łożyska, tkanek matczynych) wzrasta poziom podstawowej przemiany materii. Nawet przy właściwej, różnorodnej diecie część pacjentek wykazuje wybiórcze niedobory żywieniowe, na które wpływają takie czynniki, jak chociażby zawartość i biodostępność białka w diecie, indywidualne zdolności organizmu do wchłaniania i metabolizowania substancji odżywczych: witamin (kwas foliowy, D3, A, E), mikroelementów (żelazo, jod), makroelementów (magnez, wapń), a także wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (kwas DHA) [6]. U kobiet w ciąży, u których występuje niedoczynność tarczycy bądź choroba Hashimoto, prawidłowe bilansowanie jadłospisu jest szczególnie istotne. Hormony tarczycy wpływają na tempo przemiany materii w organizmie, modulując metabolizm białek, tłuszczów i węglowodanów. W przypadku niedoczynności tarczycy często obserwowane są zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej, które należy uwzględnić w trakcie dietoterapii. Warto zwrócić także uwagę na często występującą nadwagę, choroby sercowo-naczyniowe i zespół metaboliczny [7].
Określając ogólne zalecenia diety dla kobiet w ciąży przy współwystępowaniu niedoczynności tarczycy bądź jej autoimmunologicznego zapalenia, istotne jest zwrócenie uwagi na możliwość znacznego spowolnienia metabolizmu, gdzie oprócz dietoterapii niezbędne jest leczenie farmakologiczne. Warto pamiętać, by z jednej strony eliminować z diety składniki, które wzmagają stan zapalny, pogarszają pracę tarczycy bądź wpływają na pogorszenie działania leku, z drugiej natomiast wprowadzić składniki niezbędne do poprawy pracy gruczołu tarczowego [8]. Jadłospis powinien być różnorodny i urozmaicony, uwzględniający stan fizjologiczny, jakim jest ciąża, a także występujące jednostki chorobowe i zaburzenia. Prawidłowo zbilansowana dieta powinna uwzględniać zwiększone zapotrzebowanie energetyczne kobiet w ciąży oraz cechować się regularnością i systematyką posiłków, niskim indeksem glikemicznym, eliminacją wysoko przetworzonych produktów z ograniczeniem cukrów prostych, wysoką zawartością składników odżywczych, niezbędnych do prawidłowej pracy tarczycy, składników o działaniu antyoksydacyjnym, niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych oraz odpowiednią ilością włókna pokarmowego. Ze względu na możliwość współwystępowania wraz z chorobą Hashimoto takich schorzeń jak celiakia czy nietolerancja laktozy przed wprowadzeniem diety eliminacyjnej wskazane jest wykonanie odpowiedniej diagnostyki potwierdzającej lub wykluczającej powyższe jednostki chorobowe. Dodatkowo ograniczeniu powinny podlegać produkty będące źródłem substancji wolotwórczych (kapusta, brukselka, rzepa, brokuł, kalafior, szpinak), które ograniczają dostęp jodu do hormonów tarczycy. Produkty te jednak stanowią cenne źródło kwasu foliowego, szczególnie istotnego podczas ciąży, dlatego ważne jest zwrócenie uwagi na sposób ich przygotowania, gdyż obróbka termiczna zmniejsza ilość tych substancji w produkcie nawet o ok. 30% [9].
Odpowiednia podaż kwasu foliowego jest szczególnie istotna zarówno w okresie prekoncepcyjnym, jak i w pierwszym oraz drugim trymestrze ciąży i zapobiega rozwojowi wad otwartych ośrodkowego układu nerwowego u dziecka.
Spośród niezbędnych składników mineralnych w diecie kobiet ciężarnych z niedoczynnością tarczycy na uwagę zasługuje żelazo, nie tylko dlatego, że jego deficyt związany jest z niedokrwistością, szczególnie często występującą w ciąży, ale również dlatego, że stanowi istotny element prawidłowej pracy tarczycy. Żelazo odgrywa istotną rolę w wytwarzaniu hemoglobiny, regulacji czynności układu nerwowego, produkcji neuroprzekaźników, prawidłowym funkcjonowaniu układu immunologicznego. Żelazo jest także składnikiem peroksydazy tarczycowej, która aktywuje przekształcanie tyreoglobuliny do T4 i T3. Jego niedobór w trakcie ciąży kobiety może powodować, obok niedokrwistości, szereg powikłań, takich jak infekcje dróg moczowych, przedwczesny poród i mała masa urodzeniowa dziecka [10]. Źródłem żelaza jest głównie czerwone mięso, żółtka jaj, nasiona lnu, pestki dyni. 
Jod to kolejny niezbędny pierwiastek dla prawidłowej pracy tarczycy. Jego niedobór skutkuje znacznym obniżeniem stężenia HT, wzrostem TSH. Deficyt jodu jest szczególnie niebezpieczny w ciąży, gdyż może zwiększać ryzyko poronień, wewnątrzmacicznego obumarcia ciąży, przedwczesnego porodu czy niedorozwoju umysłowego u dziecka [11]. Dobrym źródłem tego pierwiastka są ryby morskie, takie jak makrela, dorsz czy śledź. Warto jednak wspomnieć, że zarówno niedobór, jak i nadmiar spożycia jodu u kobiety ciężarnej może przyczyniać się do wystąpienia zaburzeń gruczołu. U pacjentek z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy może dojść do jej niedoczynności. Nadmiar jodu może skutkować także rozwojem niedoczynności, jak też wola u płodu bądź noworodka [12].
Coraz większą uwagę przywiązuje się obecnie również do podaży selenu w diecie. Działa on przeciwutleniająco, przeciwzapalnie, wchodzi w skład dejodynazy jodotyroninowej. Deficyt selenu sprzyja niewystarczającej ilości hormonu T3, co skutkuje uszkodzeniem tarczycy i zmniejszeniem przyswajalności jodu. 
Spośród witamin, które powinny się znaleźć w diecie, jest witamina D3. Działa ochronnie na tarczycę, łagodzi stan zapalny, obniża wartości przeciwciał anty-TPO. Wiele badań potwierdza związek między niedoborem tej witaminy a chorobami autoimmunologicznymi tarczycy oraz wyższym stężeniem TSH [13]. 
Witamina D reguluje gospodarkę wapniowo-fosforanową. Podczas deficytu witaminy D dochodzi do utraty wapnia z kości, na co szczególnie narażone są kobiety ciężarne i karmiące. Witamina D w 80% jest syntetyzowana w skórze pod wpływem promieniowania UVB, jednakże synteza ta często okazuje się niewystarczająca, stąd rekomenduje się dodatkową suplementację diety preparatami farmakologicznymi oraz spożywanie produktów będących jej źródłem, jak chociażby ryb. Zważając na współwystępowanie zaburzeń lipidowych wraz z niedoczynnością tarczycy, jadłospis powinien być bogaty w wielonienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3, które wykazują właściwości przeciwzapalne, poprawiają konwersję hormonów T4 do T3, wpływają ochronnie na układ naczyniowy oraz powodują obniżenie stężenia trójglicerydów. Wyrównywanie niedoborów kwasów omega-3 poprawia rozwój OUN u płodu, zmniejsza ryzyko wystąpienia przedwczesnego porodu, poprawia rozwój umysłowy dzieci, zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1, choroby nadciśnieniowej w wieku dorosłym czy depresji poporodowej matki [14]. Kwasy omega-3 można znaleźć w rybach, olejach rybich, pestkach dyni, awokado czy orzechach.
 

Tabela 1. Wyniki badań antropometrycznych i laboratoryjnych oraz stosowane leczenie
Pomiary 
antropometryczne
Masa ciała: 81,2 kg
Wzrost: 175 cm
BMI: 26,51 kg/m2
Badania laboratoryjne Glukoza
na czczo: 
99 mg/dl
Insulina
na czczo:
20,3µU/ml
Wskaźnik
HOMA-IR:
4,96
Cholesterol
całkowity:
289 mg/dl
Stężenie TSH
2,94 µlU/ml
Poziom żelaza:
45,2µg/dl
Leczenie: Eutyrox 25 mg raz dziennie na czczo,
Tardyferon-Fol 80 mg+ 0,35 mg dwa razy dziennie
Suplementacja witamin Pregna Plus, Pregna DHA


Opis przypadku

28-letnia kobieta miała stężenie TSH na poziomie 2,94 µlU/ml w 9. tygodniu ciąży. Wyniki glikemii na czczo nie były prawidłowe, jednak po wykonaniu testu OGTT nie wykazano zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Pomiar glikemii na czczo został uznany za jednorazowo nieprawidłowy i zlecono powtórzenie badania. Wśród schorzeń dodatkowych kobieta przejawiała zaburzenia lipidowe, niedobór żelaza, nadmierną senność, wzdęcia i zaparcia. Niedoczynność tarczycy przejawiała się wielokrotnie w wywiadzie rodzinnym. W tabeli 1 przedstawiono wyniki pacjentki. Endokrynolog prowadzący zlecił wykonanie dodatkowych badań na...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy