Postępowanie dietetyczne w niedoczynności tarczycy i chorobie Hashimoto

Wstęp

Tarczyca jest gruczołem dokrewnym, który produkuje trójjodotyroninę (T3), tyroksynę (T4) i kalcytoninę. Hormony wytwarzane przez gruczoł tarczowy charakteryzują się najszerszym spektrum działania spośród wszystkich dotychczas poznanych hormonów i wpływają na funkcjonowanie większości tkanek organizmu. Odgrywają kluczową rolę w pracy układu nerwowego, sercowo-naczyniowego oraz wpływają na metabolizm białek, tłuszczów, węglowodanów, a także cholesterolu. Warto podkreślić, że zdolność do wiązania się z receptorami mają tylko hormony aktywne biologicznie (FT3 i FT4), które nie są związane z nośnikami białkowymi. Tarczyca odpowiada za 30% wydatków energetycznych związanych ze spoczynkową przemianą materii, dlatego przypuszcza się, że wysokie wartości TSH (tyreotropina, hormon tyreotropowy) świadczące o obniżonej aktywności gruczołu tarczowego będą sprzyjały spowolnieniu metabolizmu i w rezultacie zwiększaniu się masy ciała [1]. 
Niedoczynność tarczycy to choroba, która jest związana z niedoborem hormonów tarczycy (T3 i T4) lub ich niedostatecznym działaniem, co powoduje uogólnione obniżenie tempa przemian metabolicznych w organizmie człowieka. Konsekwencją braku optymalnej ilości trójjodotyroniny i tyroksyny są liczne objawy, takie jak np. osłabienie, senność, narastające zmęczenie, przyrost masy ciała, łatwe marznięcie, zaparcia, wypadanie włosów, depresja, zmniejszenie tolerancji wysiłku, trudności z koncentracją, skupieniem uwagi oraz zaburzenia pamięci. Odnotowano, że niedoczynność tarczycy występuje u 1–5% osób do 60. roku życia i pięciokrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Częstość zachorowania na nią wzrasta wraz z wiekiem i po 60. roku życia szacuje się, że cierpi z jej powodu nawet 10% osób w niektórych populacjach. Niedoczynność tarczycy może być wynikiem uszkodzenia samego gruczołu tarczowego (niedoczynność pierwotna) lub dysfunkcji układu podwzgórze – przysadka mózgowa (niedoczynność wtórna). Niedoczynność wtórna ma dwie postacie: przysadkową (deficyt wydzielania TSH) i podwzgórzową, tzw. trzeciorzędową (deficyt wydzielania TRH). Najczęstszą przyczyną pierwotnej, nabytej niedoczynności tarczycy jest przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy, zwane chorobą Hashimoto [1]. Jest to stan chorobowy o podłożu autoimmunologicznym, w którym układ odpornościowy produkuje przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej (a-TPO) i tyreoglobulinie (a-TG), co w rezultacie prowadzi do zaniku komórek pęcherzykowych tarczycy i jej niedoczynności. Zdecydowanie czę­ściej dotyka kobiet niż mężczyzn, zwłaszcza między 35. a 50. rokiem życia. Zalicza się ją również do najczęstszych chorób tarczycy u dzieci i młodzieży. W przebiegu choroby Hashimoto obserwuje się:

• rozlane nacieki limfocytarne tarczycy,
• niszczenie komórek pęche­rzykowych tarczycy, 
• produkcję autoprzeciw­ciał przeciwtarczycowych skierowanych przeciw tyreoperoksydazie (a-TPO) oraz tyreoglobulinie (a-TG), 
• zmiany ekspresji czą­steczek-mediatorów apoptozy Fas i FasL na powierzchni komórek tarczycy, 
• wzmożoną proliferację tkanki włókni­stej w tarczycy [2–4].

W etiopatogenezie niedoczynności tarczycy na tle autoimmunologicznym biorą udział zarówno uwarunkowania genetyczne, jak i czynniki środowiskowe, do których zalicza się m.in. przebycie infekcji bakteryjnej lub wirusowej, przewlekły stres, palenie papierosów, leczenie jodem radioaktywnym lub napromieniowanie zewnętrzne, niedobór selenu, nadmiar jodu oraz alergeny pokarmowe nasilające odpowiedź ze strony układu odpornościowego. Coraz powszechniej wskazuje się również na współwystępowanie razem z chorobą Hashimoto innych jednostek chorobowych o podłożu autoimmunologicznym, wśród których można wymienić np. celiakię, anemię złośliwą, cukrzycę typu 1, łuszczycę, bielactwo, toczeń rumieniowaty układowy i inne [5–9]. 
Niedoczynność tarczycy diagnozuje się na podstawie badania lekarskiego, oceny objawów klinicznych choroby oraz wyników badań laboratoryjnych. Najważniejsze znaczenie ma oznaczenie stężenia TSH, FT3 i FT4, a w różnicowaniu przyczyn schorzenia pomaga badanie poziomu przeciwciał przeciwtarczycowych (a-TPO i a-TG), które są podwyższone w przypadku podłoża autoimmunologicznego. Ważne dla rozpoznania przyczyny niedoczynności tarczycy jest również badanie USG tarczycy. Warto wykonać także pomocnicze badania, które pozwolą ocenić, czy występują powikłania niedoczynności tarczycy, które zwiększają ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca oraz udaru mózgu. Należą do nich m.in. lipidogram, mocznik, kreatynina, markery stanu zapalnego, morfologia z rozmazem, próby wątrobowe, fosfataza alkaliczna, żelazo, ferrytyna, glukoza na czczo, insulina na czczo, ocena sposobu żywienia i stylu życia pacjenta, badanie EKG oraz badanie okulistyczne [1, 10, 11].

Znaczenie diety oraz rola dietetyka w niedoczynności tarczycy oraz chorobie Hashimoto

Farmakoterapia jest podstawowym elementem leczenia chorych na niedoczynność tarczycy, jednak prawidłowo zbilansowana dieta bogata w składniki odżywcze potrzebne do syntezy hormonów T3 i T4 oraz ograniczająca substancje antyodżywcze ma również olbrzymie znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta. Stosuje się przede wszystkim leczenie substytucyjne, czyli podawanie brakujących hormonów tarczycy, zazwyczaj do końca życia, najczęściej w postaci lewotyroksyny, która jest lewoskrętnym, syntetycznym analogiem tyroksyny (T4) o podobnym działaniu do naturalnie produkowanych przez gruczoł tarczowy hormonów. Dawkę leku zawsze dobiera indywidualnie lekarz prowadzący [12]. Bardzo istotne jest, aby podczas kuracji lekiem zawierającym w swoim składzie lewotyroksynę zwrócić uwagę na kilka kluczowych faktów w diecie mających wpływ na przebieg kuracji u osób chorych:

• Należy pamiętać o tym, że lek zawierający lewotyroksynę powinien być przyjmowany rano na czczo, co najmniej 30 min przed śniadaniem i powinien być popity szklanką wody niegazowanej o niskiej zawartości składników mineralnych, zwłaszcza wapnia [13].
• Pokarmy bogate w wapń i/lub żelazo mogą osłabiać działanie lewotyroksyny. W związku z tym należy przyjmować lek co najmniej dwie godziny przed spożyciem produktów spożywczych obfitujących wyjątkowo w te minerały. 
• W przypadku suplementacji żelaza i/lub węglanu wapnia koniecznie trzeba zachować minimum czterogodzinną przerwę pomiędzy lekiem a suplementem.
• Produkty sojowe mogą zmniejszać absorpcję lewotyroksyny w przewodzie pokarmowym. Szczególnie na początku oraz po zakończeniu stosowania diety bogatej w produkty sojowe może okazać się konieczne ponowne dostosowanie dawki przyjmowanego leku.
• W okresie laktacji najlepiej tak ustawić karmienie piersią, aby nakarmić dziecko i przyjąć lek zawierający lewotyroksynę na minimum 30 min przed pierwsz...