Dołącz do czytelników
Brak wyników

Casebook

11 lipca 2019

DODATEK NR (Luty 2018)

Postępowanie dietetyczne w niedoczynności tarczycy i chorobie Hashimoto

0 112

Wstęp

Tarczyca jest gruczołem dokrewnym, który produkuje trójjodotyroninę (T3), tyroksynę (T4) i kalcytoninę. Hormony wytwarzane przez gruczoł tarczowy charakteryzują się najszerszym spektrum działania spośród wszystkich dotychczas poznanych hormonów i wpływają na funkcjonowanie większości tkanek organizmu. Odgrywają kluczową rolę w pracy układu nerwowego, sercowo-naczyniowego oraz wpływają na metabolizm białek, tłuszczów, węglowodanów, a także cholesterolu. Warto podkreślić, że zdolność do wiązania się z receptorami mają tylko hormony aktywne biologicznie (FT3 i FT4), które nie są związane z nośnikami białkowymi. Tarczyca odpowiada za 30% wydatków energetycznych związanych ze spoczynkową przemianą materii, dlatego przypuszcza się, że wysokie wartości TSH (tyreotropina, hormon tyreotropowy) świadczące o obniżonej aktywności gruczołu tarczowego będą sprzyjały spowolnieniu metabolizmu i w rezultacie zwiększaniu się masy ciała [1]. 
Niedoczynność tarczycy to choroba, która jest związana z niedoborem hormonów tarczycy (T3 i T4) lub ich niedostatecznym działaniem, co powoduje uogólnione obniżenie tempa przemian metabolicznych w organizmie człowieka. Konsekwencją braku optymalnej ilości trójjodotyroniny i tyroksyny są liczne objawy, takie jak np. osłabienie, senność, narastające zmęczenie, przyrost masy ciała, łatwe marznięcie, zaparcia, wypadanie włosów, depresja, zmniejszenie tolerancji wysiłku, trudności z koncentracją, skupieniem uwagi oraz zaburzenia pamięci. Odnotowano, że niedoczynność tarczycy występuje u 1–5% osób do 60. roku życia i pięciokrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Częstość zachorowania na nią wzrasta wraz z wiekiem i po 60. roku życia szacuje się, że cierpi z jej powodu nawet 10% osób w niektórych populacjach. Niedoczynność tarczycy może być wynikiem uszkodzenia samego gruczołu tarczowego (niedoczynność pierwotna) lub dysfunkcji układu podwzgórze – przysadka mózgowa (niedoczynność wtórna). Niedoczynność wtórna ma dwie postacie: przysadkową (deficyt wydzielania TSH) i podwzgórzową, tzw. trzeciorzędową (deficyt wydzielania TRH). Najczęstszą przyczyną pierwotnej, nabytej niedoczynności tarczycy jest przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy, zwane chorobą Hashimoto [1]. Jest to stan chorobowy o podłożu autoimmunologicznym, w którym układ odpornościowy produkuje przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej (a-TPO) i tyreoglobulinie (a-TG), co w rezultacie prowadzi do zaniku komórek pęcherzykowych tarczycy i jej niedoczynności. Zdecydowanie czę­ściej dotyka kobiet niż mężczyzn, zwłaszcza między 35. a 50. rokiem życia. Zalicza się ją również do najczęstszych chorób tarczycy u dzieci i młodzieży. W przebiegu choroby Hashimoto obserwuje się:

  • rozlane nacieki limfocytarne tarczycy,
  • niszczenie komórek pęche­rzykowych tarczycy, 
  • produkcję autoprzeciw­ciał przeciwtarczycowych skierowanych przeciw tyreoperoksydazie (a-TPO) oraz tyreoglobulinie (a-TG), 
  • zmiany ekspresji czą­steczek-mediatorów apoptozy Fas i FasL na powierzchni komórek tarczycy, 
  • wzmożoną proliferację tkanki włókni­stej w tarczycy [2–4].

W etiopatogenezie niedoczynności tarczycy na tle autoimmunologicznym biorą udział zarówno uwarunkowania genetyczne, jak i czynniki środowiskowe, do których zalicza się m.in. przebycie infekcji bakteryjnej lub wirusowej, przewlekły stres, palenie papierosów, leczenie jodem radioaktywnym lub napromieniowanie zewnętrzne, niedobór selenu, nadmiar jodu oraz alergeny pokarmowe nasilające odpowiedź ze strony układu odpornościowego. Coraz powszechniej wskazuje się również na współwystępowanie razem z chorobą Hashimoto innych jednostek chorobowych o podłożu autoimmunologicznym, wśród których można wymienić np. celiakię, anemię złośliwą, cukrzycę typu 1, łuszczycę, bielactwo, toczeń rumieniowaty układowy i inne [5–9]. 
Niedoczynność tarczycy diagnozuje się na podstawie badania lekarskiego, oceny objawów klinicznych choroby oraz wyników badań laboratoryjnych. Najważniejsze znaczenie ma oznaczenie stężenia TSH, FT3 i FT4, a w różnicowaniu przyczyn schorzenia pomaga badanie poziomu przeciwciał przeciwtarczycowych (a-TPO i a-TG), które są podwyższone w przypadku podłoża autoimmunologicznego. Ważne dla rozpoznania przyczyny niedoczynności tarczycy jest również badanie USG tarczycy. Warto wykonać także pomocnicze badania, które pozwolą ocenić, czy występują powikłania niedoczynności tarczycy, które zwiększają ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca oraz udaru mózgu. Należą do nich m.in. lipidogram, mocznik, kreatynina, markery stanu zapalnego, morfologia z rozmazem, próby wątrobowe, fosfataza alkaliczna, żelazo, ferrytyna, glukoza na czczo, insulina na czczo, ocena sposobu żywienia i stylu życia pacjenta, badanie EKG oraz badanie okulistyczne [1, 10, 11].

Znaczenie diety oraz rola dietetyka w niedoczynności tarczycy oraz chorobie Hashimoto

Farmakoterapia jest podstawowym elementem leczenia chorych na niedoczynność tarczycy, jednak prawidłowo zbilansowana dieta bogata w składniki odżywcze potrzebne do syntezy hormonów T3 i T4 oraz ograniczająca substancje antyodżywcze ma również olbrzymie znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta. Stosuje się przede wszystkim leczenie substytucyjne, czyli podawanie brakujących hormonów tarczycy, zazwyczaj do końca życia, najczęściej w postaci lewotyroksyny, która jest lewoskrętnym, syntetycznym analogiem tyroksyny (T4) o podobnym działaniu do naturalnie produkowanych przez gruczoł tarczowy hormonów. Dawkę leku zawsze dobiera indywidualnie lekarz prowadzący [12]. Bardzo istotne jest, aby podczas kuracji lekiem zawierającym w swoim składzie lewotyroksynę zwrócić uwagę na kilka kluczowych faktów w diecie mających wpływ na przebieg kuracji u osób chorych:

  • Należy pamiętać o tym, że lek zawierający lewotyroksynę powinien być przyjmowany rano na czczo, co najmniej 30 min przed śniadaniem i powinien być popity szklanką wody niegazowanej o niskiej zawartości składników mineralnych, zwłaszcza wapnia [13].
  • Pokarmy bogate w wapń i/lub żelazo mogą osłabiać działanie lewotyroksyny. W związku z tym należy przyjmować lek co najmniej dwie godziny przed spożyciem produktów spożywczych obfitujących wyjątkowo w te minerały. 
  • W przypadku suplementacji żelaza i/lub węglanu wapnia koniecznie trzeba zachować minimum czterogodzinną przerwę pomiędzy lekiem a suplementem.
  • Produkty sojowe mogą zmniejszać absorpcję lewotyroksyny w przewodzie pokarmowym. Szczególnie na początku oraz po zakończeniu stosowania diety bogatej w produkty sojowe może okazać się konieczne ponowne dostosowanie dawki przyjmowanego leku.
  • W okresie laktacji najlepiej tak ustawić karmienie piersią, aby nakarmić dziecko i przyjąć lek zawierający lewotyroksynę na minimum 30 min przed pierwszym posiłkiem. Substancja ta osiąga maksymalne stężenie w organizmie kobiety w czasie 2–4 h od przyjęcia leku, dlatego warto wtedy ograniczyć przystawianie dziecka do piersi (jeżeli się uda) [14].

Dieta w niedoczynności tarczycy powinna opierać się na zasadach prawidłowego żywienia, które ilustruje Piramida Zdrowego Żywienia i Aktywności Fizycznej opracowana przez Instytut Żywności i Żywienia z siedzibą w Warszawie w 2016 r.

Ryc. 1. Piramida Zdrowego Żywienia i Aktywności Fizycznej, IŻŻ, 2016


Należy jednak zwrócić szczególną uwagę na odpowiednią podaż składników pokarmowych kluczowych dla optymalnej pracy tarczycy, do których należy m.in. jod, selen, cynk, żelazo, witaminy D i B12, witaminy o działaniu antyoksydacyjnym, długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 oraz ograniczenie spożycia produktów spożywczych będących źródłem substancji wolotwórczych [15]. Dieta osób z niedoczynnością tarczycy powinna składać się z 4–5 posiłków na dobę, spożywanych w regularnych odstępach czasu co 3–4 godziny zgodnie z zasadami racjonalnego żywienia. Śniadanie, obiad i kolacja to trzy główne posiłki w ciągu dnia, które dostarczają największej wartości energetycznej, a drugie śniadanie i podwieczorek to przekąski pomiędzy głównymi posiłkami o zdecydowanie mniejszej wartości energetycznej. Pierwszy posiłek należy spożyć najpóźniej godzinę po przebudzeniu, a ostatni 2–3 godziny przed snem. Regularne spożywanie posiłków w ciągu dnia pozwala utrzymać stężenie glukozy we krwi na optymalnym poziomie, a także sprzyja zwiększaniu termogenezy poposiłkowej i nie powoduje spowolnienia tempa procesów przemiany materii pojawiającego się jako mechanizm adaptacyjny organizmu w okresie niesystematycznego dostarczania posiłków [16].
Dieta, jako istotny element wspomagający leczenie niedoczynności tarczycy, jest skuteczna tylko wtedy, gdy jest indywidualnie dostosowana do pacjenta i bierze pod uwagę współwystępowanie innych chorób, np. celiakii, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego itp. Pierwsza konsultacja żywieniowa w gabinecie dietetyka powinna uwzględnić szczegółowy wywiad żywieniowy, analizę dzienniczka żywieniowego, zaleceń lekarskich, ocenę zwyczajów żywieniowych i stylu życia klienta oraz całkowitą ocenę stanu odżywienia pacjenta, łącznie z pomiarami antropometrycznymi: masą ciała z użyciem analizatora składu ciała, wskaźnikiem BMI, obwodem partii ciała (szczególnie talii, bioder i ramienia), pomiarem grubości fałdów skórno-tłuszczowych i badaniami laboratoryjnymi [17]. Nadwaga i otyłość towarzyszą większości pacjentów z niedoczynnością tarczycy, a ryzyko to wzrasta wraz z wiekiem [18, 19]. 

Tab. 1. Procentowy rozkład całodziennego zapotrzebowania energetycznego na poszczególne posiłki (propozycja autora)
Nazwa posiłku Cztery posiłki w ciągu dnia Pięć posiłków w ciągu dnia
śniadanie 30% 30%
drugie śniadanie 10% 10%
obiad 35% 30%
podwieczorek - 10%
kolacja 25% 20%

Ze względu na często występującą nadmierną masę ciała, wartość energetyczna diety powinna być na bieżąco kontrolowana oraz dopasowana do stylu życia i aktywności fizycznej podejmowanej przez pacjenta. Warto zaznaczyć także, że spadek masy ciała ma istotne znaczenie dla normalizacji poziomu hormonów we krwi, dlatego tak ważny jest indywidualnie dobrany program żywieniowy, który powinien być ustalony dopiero w momencie ustabilizowania hormonów tarczycy lekami. W postępowaniu dietetycznym należy wystrzegać się również drastycznej redukcji wartości energetycznej diety, gdyż może to zaburzyć jeszcze bardziej metabolizm ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia niedożywienia białkowo-kalorycznego, które powiązane jest z gorszą aktywnością i pracą tarczycy. Ponadto wzrost wartości TSH jest mechanizmem adaptacyjnym pojawiającym się jako odpowiedź na niedobór białka i energii w diecie. Obniżenie dziennej podaży kalorii prowadzi również do wzmożonej produkcji kortyzolu i wpływa na aktywność dejodynazy w wątrobie, czego konsekwencją jest redukcja poziomu trójjodotyroniny (T3) w surowicy krwi [17, 20, 21]. 
Ze względu na podłoże autoimmunologiczne choroby Hashimoto i występujący przewlekły stan zapalny organizmu zastosowany program żywieniowy powinien mieć charakter przeciwzapalny i eliminujący potencjalne antygeny pokarmowe, które mogą nasilać produkcję przeciwciał, wchodzić w reakcję krzyżową z tkanką tarczycową, przyczyniając się do nadwrażliwości i stymulacji układu odpornościowego [22]. Do podstawowych założeń diety dla osób z niedoczynnością tarczycy należy zwiększony udział pełnowartościowego białka, węglowodanów o niskim indeksie/ładunku glikemicznym oraz nienasyconych kwasów tłuszczowych. Białko uczestniczy jako substrat w syntezie hormonów tarczycy, a jego wykorzystanie przez organizm osoby chorej na Hashimoto wymaga nawet do 25% dodatkowej ilości energii, co jest efektem korzystnym w przypadku obniżonej spoczynkowej przemiany materii u tych osób. Najbardziej rekomendowane jest białko pochodzenia zwierzęcego w postaci chudego mięsa, ryb morskich, jaj, a produkty mleczne powinny być spożywane w umiarkowanych ilościach ze względu na to, iż kazeina w nich zawarta jest białkiem wykazującym duże zdolności antygenowe, co nie jest wskazane w przypadku choroby Hashimoto. Warto zaznaczyć, że odpowiednio wysokie spożycie pełnowartościowego białka hamuje wypadanie włosów, które często towarzyszy chorym z niedoczynnością tarczycy. W związku z często współwystępującymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej w przebiegu niedoczynności tarczycy zalecane jest ograniczenie węglowodanów w diecie oraz skupienie się wyłącznie na tych o niskim indeksie/ładunku glikemicznym, które umożliwiają normalizację stężenia glukozy we krwi po spożytym posiłku i redukcję poposiłkowej hiperinsulinemii. Należy wybierać węglowodany złożone znajdujące się w produktach zbożowych pełnoziarnistych (grube kasze, brązowy ryż, ciemne pieczywo i makarony), które zawierają więcej witamin, składników mineralnych i błonnika pokarmowego niż produkty z ziarna oczyszczonego. Odpowiednia podaż błonnika w diecie, zgodna z aktualnie obowiązującymi normami żywienia (wystarczające spożycie > 25 g dziennie), łagodzi występujące zaparcia u osób z niedoczynnością tarczycy będące skutkiem spowolnionej motoryki jelit, a także zmniejsza czas pasażu i pH masy kałowej, pobudza ukrwienie jelit, zapobiega polipom, żylakom odbytu, chorobie nowotworowej jelita grubego oraz obniża wartość energetyczną diety, utrzymując jednocześnie uczucie sytości. Koniecznie trzeba podkreślić, że zwiększenie udziału włókna pokarmowego w diecie, w celu regulacji pracy przewodu pokarmowego, wymaga również większej podaży płynów. Wyjątkowo polecane jest świeżo mielone siemię lniane, orzechy, ziarna, pestki, grube kasze, pieczywo pełnoziarniste, warzywa oraz jabłka i gruszki. Warto także pamiętać, że nadmiar błonnika w diecie może upośledzać wchłanianie tłuszczów i witamin w nich rozpuszczalnych (A, D, E i K) oraz składników mineralnych, np. wapnia, żelaza i cynku [23].
W postępowaniu dietetycznym warto unikać diet niskotłuszczowych, które mogą nasilać zaburzenia funkcjonowania układu immunologicznego, hormonalnego i powodować niewystarczające wchłanianie, zwłaszcza witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Należy zwiększyć w diecie szczególnie spożycie nienasyconych kwasów tłuszczowych w postaci olejów roślinnych tłoczonych na zimno (oliwa z oliwek, olej rzepakowy, olej lniany), awokado, orzechów, pestek, ziaren, tłustych ryb morskich. Koniecznie w jadłospisie osoby chorej na chorobę Hashimoto powinny znajdować się pokarmy będące bogatym źródłem długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 (LCPUFA), które ułatwiają konwersję T4 do T3 w wątrobie, poprawiają wrażliwość tkanek na działanie hormonów tarczycy, zmniejszają syntezę mediatorów reakcji zapalnych oraz pobudzają syntezę cytokin o właściwościach przeciwzapalnych, co jest kluczowe w prewencji i leczeniu niedoczynności tarczycy o podłożu autoimmunologicznym. Zaobserwowano bowiem, że chorzy na chorobę Hashimoto mają podwyższone stężenie trójglicerydów, frakcji lipoprotein LDL oraz cholesterolu całkowitego we krwi w porównaniu z osobami zdrowymi. Kwasy omega-3 zmniejszają także lipogenezę, co ma istotne znaczenie w przypadku osób chorych na niedoczynność tarczycy, ze współwystępującą nadwagą lub otyłością. Głównym źródłem kwasów omega-3 w pożywieniu są tłuste ryby morskie, oleje (rzepakowy, lniany, z alg morskich) i orzechy, siemię lniane oraz nasiona szałwii hiszpańskiej (chia). W przypadku suplementacji kwasów EPA i DHA należy jednak pamiętać, że może ona nie przynieść oczekiwanych korzyści terapeutycznych, jeśli dieta pacjenta będzie charakteryzowała się wysokim spożyciem cukrów i żywności mocno przetworzonej. Warto również podkreślić, że istotne znaczenie dla pracy układu odpornościowego ma także stosunek kwasów omega-3 do omega-6, który powinien wynosić 1 : 1–4, dlatego należy istotnie ograniczać konsumpcję pokarmów bogatych w kwasy omega-6, tj. olej kukurydziany, słonecznikowy, sojowy, z pestek winogron, orzechy ziemne [24–28].
Istotne znaczenie w dietoterapii osób chorych na niedoczynność tarczycy ma optymalna podaż jodu, selenu, cynku, żelaza oraz witaminy D, które należą do grupy składników stanowiących tzw. kofaktory, czyli związki umoż­liwiające zachodzenie reakcji enzymatycznych w syntezie hormonów. Jod jest jednym z najważniejszym mikroelementów potrzebnych do optymalnej pracy gruczołu tarczowego i wydzielania trójjodotyroniny oraz tyroksyny, gdyż wchodzi on w skład tych hormonów. Warto podkreślić, że nadmiar jodu u osób z przewlekłym limfocytowym zapaleniem tarczycy może nasilać odpowiedź zapalną układu odpornościowego skierowaną przeciwko własnym antygenom tarczycowym. Zawartość jodu w pożywieniu determinuje głównie jego obecność w glebie i paszy zwierząt hodowlanych. Do głównych źródeł jodu w żywności zalicza się owoce morza, ryby (zwłaszcza dorsz, mintaj i halibut), wodorosty morskie (wakame, nori) oraz sól kuchenną jodowaną (23 µg/1 g soli), choć jest to pierwiastek łatwolotny i dochodzi do jego znacznej utraty podczas przechowywania i gotowania [5, 23, 29–31]. Tarczyca jest organem, którego tkanki charakteryzują się wysoką koncentracją selenu, a wynika to z faktu, że następuje tam ekspresja selenoprotein biorących udział w metabolizmie hormonów tarczycy. Selen jest składnikiem wielu enzymów związanych z gospodarką hormonalną tarczycy i bierze udział w konwersji T4 do aktywnego hormonu T3 w procesie zwanym dejodynacją. Ponadto pierwiastek ten uczestniczy w budowie peroksydazy glutationowej – enzymu, który charakteryzuje się silnymi właściwościami antyoksydacyjnymi, chroniącymi gruczoł tarczowy przed szkodliwym działaniem reaktywnych form tlenu. Niedobór selenu może zatem powodować oksydacyjne uszkodzenie struktury tarczycy i stanowić jeden z czynników biorących udział w etiopatogenezie autoimmunologicznego zapalenia tarczycy typu Hashimoto, zapoczątkowując lub nasilając jego przebieg. Do najbogatszych źródeł selenu w pożywieniu należą skorupiaki i ryby (szczególnie łosoś, dorsz, tuńczyk, halibut), jaja, krewetki, sardynki, orzechy brazylijskie, gryka, kakao, grzyby, mleko i jego przetwory, w zależności od jego zawartości w paszy zwierząt [17, 23, 29, 32–34]. Cynk charakteryzuje działanie antyoksydacyjne i przeciwzapalne. Pierwiastek ten odpowiada za prawidłowe funkcjonowanie układu immunologicznego oraz bierze pośredni udział w przemianach białek, tłuszczów i węglowodanów. Wartości przeciwciał przeciwtarczycowych (a-TPO i a-TG) wzrastają w sytuacji, gdy obniża się stężenie cynku w surowicy krwi, co potwierdza istotną rolę cynku w optymalnej obronie immunologicznej organizmu. Ten mikroelement jest także składnikiem białek receptorowych trójjodotyroniny, co sprawia, że jego deficyt wpływa również na zaburzone wiązanie tego hormonu i przekłada się na obniżenie poziomu T3 i T4 we krwi. Do wartościowych źródeł pokarmowych cynku należy m.in. wątroba, pestki dyni, kakao, sery podpuszczkowe, produkty zbożowe pełnoziarniste, orzechy i ziarna, jaja, a także mięso oraz nasiona roślin strączkowych [23, 29, 35]. Żelazo odgrywa bardzo ważną rolę w diecie osób z niedoczynnością tarczycy, ponieważ jest składnikiem enzymu peroksydazy jodującej, który bierze udział w syntezie hormonów tarczycy. Deficyt żelaza jest związany z obniżoną produkcją hormonów tarczycy na skutek zmniejszenia konwersji T4 do T3 oraz zwiększenia poziomu TSH, czego konsekwencją jest powiększenie gruczołu tarczowego i rozwój choroby. Szacuje się, że z powodu anemii może cierpieć nawet 60% chorych na niedoczynność tarczycy, dlatego zaleca się zwiększenie zawartości przyswajalnych form żelaza w pożywieniu w postaci wątróbki drobiowej, wołowej lub cielęcej, wołowiny, chudej wieprzowiny, żółtka jaja [12, 15, 17, 23, 29, 36].
Witamina D odgrywa istotną rolę w etiopatogenezie chorób tarczycy o podłożu autoimmunologicznym. Charakteryzuje się ona właściwościami immunomodulującymi, zmniejsza wytwarzanie cytokin prozapalnych, stymuluje produkcję cytokin przeciwzapalnych oraz wpływa na regulację proliferacji i różnicowanie komórek układu odpornościowego. Jej niedobór obserwuje się nawet u 80% osób z chorobą Hashimoto, a im wyższy deficyt witaminy D, tym większe stężenie TSH w krwiobiegu. Ponadto niedobór witaminy D 
u osób z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy typu Hashimoto może być przyczyną zaburzonej jelitowej absorpcji wapnia, tym samym należy zwiększyć podaż tych składników wraz z pokarmem oraz rozważyć włączenie dodatkowej suplementacji witaminą D3 w dawce przynajmniej 2000 IU na dzień. Wobec tego można przypuszczać, że niedostateczna ilość tej witaminy zwiększa ryzyko wystąpienia licznych chorób autoimmunizacyjnych, takich jak np. przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy, cukrzyca typu 1, toczeń rumieniowaty układowy oraz stwardnienie rozsiane [17, 37–41]. 
Ważnym elementem w diecie chorych na niedoczynność tarczycy i Hashimoto jest eliminacja związków goitrogennych (wolotwórczych), które znajdują się przede wszystkim w kapuście, brukselce, rzepie, brokułach, kalafiorze, prosie, soi, gorczycy, orzechach arachidowych, szpinaku, gruszkach i truskawkach. Wśród substancji aktywnych wykazujących takie właściwości można wymienić izoflawonoidy występujące w soi oraz tioglikozydy znajdujące się w warzywach kapustnych. Ich niekorzystne działanie polega na wiązaniu się z jodem i zaburzeniu jego wbudowywania do cząsteczek hormonów gruczołu tarczowego. Należy podkreślić, że obróbka termiczna prowadzi do inaktywacji blisko 30% związków wolotwórczych, dlatego dopuszczalne jest umiarkowane spożycie pokarmów będących ich źródłem przy optymalnej zawartości jodu i selenu. Ponadto warto zapamiętać, że substancje, które mogą prowadzić do powstania wola, działają tym silniej, im mniejsza jest ilość jodu dostarczana z pożywieniem. Osoby chore na niedoczynność tarczycy, a szczególnie dzieci, nie powinny jedynie spożywać soi i produktów sojowych, ponieważ mogą one wywierać negatywny wpływ na układ hormonalny, znacząco upośledzać wchłanianie leków, a zatem niekorzystnie wpływać na gruczoł tarczowy, zwiększając tym samym ryzyko rozwoju choroby [15, 21, 29, 42, 43].
Gliadyna, która stanowi jedną z frakcji tworzącą gluten jest białkiem o podobnej strukturze morfologicznej do tkanki tarczycowej [21]. 
Zakłada się, że gliadyna zawarta w glutenie wywołuje produkcję przeciwciał przeciwko niej przez układ immunologiczny, a wytworzone antyciała mogą atakować również tkankę tarczycy. Według danych literaturowych wskazujących na powiązania chorób autoimmunizacyjnych z glutenem wykorzystanie diety bezglutenowej u osób z chorobą Hashimoto wydaje się warte rozważenia. Zastosowanie diety bezglutenowej może zmniejszyć reaktywność układu odpornościowego organizmu i wygasić proces autoimmunizacyjny, jednak jej wprowadzenie powinno być za każdym razem konsultowane z dietetykiem klinicznym w celu optymalnego zbilansowania takiego programu żywieniowego. Koniecznie warto przeprowadzić diagnostykę w kierunku celiakii u osób chorujących na autoimmunologiczne zapalenie tarczycy typu Hashimoto, gdyż choroba trzewna często jej współtowarzyszy, a wczesne wykrycie pozwala na wprowadzenie odpowiedniego leczenia, które może zapobiec ewentualnym powikłaniom [6, 44, 45].

Opis pierwszego przypadku: postępowanie dietetyczne u pacjentki z chorobą Hashimoto i współistniejącą otyłością I stopnia 

Charakterystyka pacjenta podczas pierwszej wizyty w gabinecie dietetycznym:

  • Płeć: kobieta
  • Wiek: 36 lat
  • Wzrost: 170 cm
  • Masa ciała: 89 kg
  • BMI: 30,8 kg/m2 (norma: 18,5– 24,9 kg/m2)
  • Zawartość tkanki tłuszczowej: 45% (norma dla przedziału wieku 20–39 lat < 33%)
  • Masa mięśniowa: 47,6 kg 
  • Zmineralizowana masa kości: 2,9 kg (norma: ≥ 2,95 kg)
  • Całkowita zawartość wody w organizmie: 45,5% (norma: 45–60%)
  • Poziom tkanki tłuszczowej wisceralnej: 14 (norma: 1–12)
  • Stan kliniczny: otyłość I stopnia, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy typu Hashimoto w stanie hipotyreozy (TSH – 5,0 μIU/ml; aTPO – 288, 1 IU/ml; aTG – 494 IU/ml; FT3 – 3,61 pg/ml; FT4 – 1,80 ng/dl), witamina D metabolit 25(OH) – 39,61 ng/ml, glukoza na czczo – 5,6 mmol/l, insulina na czczo – 16,4 µIU/ml, kortyzol na czczo – 16,55 µg/dl). Lekarz prowadzący wykluczył celiakię na podstawie badań diagnostycznych. Pacjentka zgłaszała następujące objawy: przyrost masy ciała, wypadanie włosów, zaburzenia pamięci, trudności z koncentracją i skupieniem uwagi, przewlekłe zmęczenie, łagodne epizody depresji
  • Aktywność fizyczna: mała, głównie opieka nad dziećmi i prace domowe 
  • Przyjmowane leki: Euthyrox 137 µg
  • Preferencje pacjentki: stopniowe ograniczanie mleka krowiego i jego przetworów (wynik dodatni testu Food Detective w kierunku nietolerancji pokarmowej typu III IgG-zależnej). Większość pokarmów dobrze tolerowana.

Założenia diety:

  • Wartość energetyczna: 1800 kcal (z ujętym deficytem kalorycznym w ilości 500 kcal)
  • Zawartość białka: 20% – 360 kcal: 90 g
  • Zawartość tłuszczu: 30% – 540 kcal: 60 g 
  • Zawartość węglowodanów: 50% – 900 kcal: 225 g

Program żywieniowy

Zalecana suplementacja: codziennie do śniadania 2000 IU witaminy D3 oraz 10 ml tranu norweskiego Mollers (źródło kwasów omega-3: EPA, DHA oraz witamin A, D i E).
Zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia: rodzinny spacer 3–7 razy w tygodniu trwający co najmniej 30 minut, pływanie dwa razy w tygodniu przez 45 minut, regularność snu, minimum siedem godzin na dobę, nauka technik relaksacyjnych.

Dzień I
Śniadanie:
cynamonowa owsianka z jabłkiem
Składniki:
płatki owsiane – 60 g (6 łyżek)
kefir 1,5% tłuszczu – 250 g (1 szklanka)
jabłko – 150 g (1 sztuka)
pestki dyni łuskane – 20 g (2 łyżki)
orzechy brazylijskie – 8 g (2 sztuki)
cynamon (szczypta)
Przygotowanie: 
Płatki zalać wrzątkiem i odcedzić po 10 min, jabłko zmiksować lub zetrzeć, wymieszać wszystkie składniki.

Drugie śniadanie: mus z bananów i awokado
Składniki:
banan – 120 g (1 sztuka)
awokado miękkie – 70 g (1/2 sztuki)
cynamon (szczypta)
kurkuma (szczypta)
Przygotowanie:
Zmiksować wszystkie składniki.

Obiad: indyk z białą kaszą gryczaną i warzywami 
Składniki:
mięso z piersi indyka bez skóry – 100 g (1/2 piersi)
kasza gryczana niepalona – 80 g (6 łyżek)
marchew – 100 g (1 sztuka)
burak – 100 g (1 sztuka)
czosnek – 5 g (1 ząbek)
por – 70 g (1/2 sztuki)
natka pietruszki – 6 g (1 łyżeczka)
bazylia świeża – 4 g (4 listki)
olej rzepakowy tłoczony na zimno – 10 g (1 łyżka)
sól (szczypta)
pieprz ziołowy (szczypta)
Przygotowanie:
Mięso przyprawić, warzywa obrać i drobno pokroić, a następnie umieścić wszystkie składniki w parowarze. Kaszę ugotować na sypko. Na koniec polać łyżką oleju. 

Podwieczorek: malinowe smoothie 
Składniki:
maliny – 180 g (3 garści)
jogurt naturalny 2% tłuszczu – 200 g (10 łyżek)
świeżo mielone siemię lniane – 10 g (2 łyżeczki)
Przygotowanie:
Zmielić świeżo siemię lniane i zblendować razem z pozostałymi składnikami.

Kolacja: jajka na miękko z chlebem żytnim i warzywami
Składniki:
jaja kurze całe – 112 g (2 sztuki)
chleb żytni na zakwasie naturalnym – 60 g (2 kromki)
masło pełnotłuste – 5 g (1 łyżeczka)
pomidor – 120 g (1 sztuka)
rzodkiewka – 30 g (2 sztuki)
szczypiorek – 20 g (4 łyżeczki)
natka pietruszki – 6 g (1 łyżeczka)
sól, pieprz ziołowy, kurkuma, papryka chilli (szczypta do smaku)
Przygotowanie:
Jajka ugotować na miękko, na chleb nałożyć masło, warzywa i opcjonalnie przyprawić.

Dzień II
Śniadanie:
kakaowo-bananowy deser 
Składniki:
ser twarogowy chudy – 100 g (1/2 opakowania)
banan – 120 g (1 sztuka)
płatki owsiane – 50 g (5 łyżek)
kakao 16%, proszek – 10 g (1 łyżka)
pestki dyni – 10 g (1 łyżka)
orzechy brazylijskie – 12 g (3 sztuki)
Przygotowanie:
Płatki zalać wrzątkiem i odcedzić po 10 min, a następnie zmiksować wszystkie składniki na masę.

Drugie śniadanie: mus z truskawek i awokado 
Składniki:
truskawki mrożone – 150 g (1/3 opakowania)
awokado miękkie – 70 g (1/2 sztuki)
świeżo mielone siemię lniane – 5 g (1 łyżeczka)
cynamon (szczypta)
kurkuma (szczypta)
Przygotowanie:
Zmiksować wszystkie składniki.

Obiad: makaron spaghetti pełnoziarnisty z kurczakiem, awokado i warzywami
Składniki:
mięso z piersi kurczaka bez skóry – 100 g (1/2 piersi)
makaron spaghetti pełnoziarnisty – 75 g (1,5 porcji)
pomidor – 120 g (1 sztuka)
awokado – 70 g (1/2 sztuki)
natka pietruszki – 12 g (2 łyżeczki)
bazylia świeża – 5 g (5 listków)
sól, pieprz ziołowy, kurkuma (szczypta) 
Przygotowanie:
Awokado rozdrobnić na gładką masę, makaron ugotować, mięso przyprawić i przygotować na parze wraz z pomidorem. Wymieszać wszystko razem.

Podwieczorek: komosa ryżowa z kiwi
Składniki:
komosa ryżowa biała – 42 g (3 łyżki)
kiwi – 75 g (1 sztuka)
świeżo mielone siemię lniane – 5 g (1 łyżeczka)
Przygotowanie:
Komosę ugotować, kiwi obrać i drobno pokroić. Wymieszać składniki ze sobą.

Kolacja: jajecznica z chlebem żytnim i warzywami
Składniki:
jaja kurze całe – 112 g (2 sztuki)
chleb żytni na zakwasie naturalnym – 90 g (3 kromki)
olej kokosowy – 5 g (1/2 łyżki)
sałata masłowa – 15 g (3 liście)
ogórek zielony – 90 g (1/2 sztuki)
rzodkiewka – 45 g (3 sztuki)
szczypiorek – 15 g (3 łyżeczki)
natka pietruszki – 6 g (1 łyżeczka)
sól, pieprz ziołowy, kurkuma, papryka chilli (szczypta do smaku)
Przygotowanie:
Jajka podsmażyć krótko na oleju, na chleb nałożyć warzywa i opcjonalnie przyprawić.

Dzień III
Śniadanie:
truskawkowa jaglanka z orzechami
Składniki:
kasza jaglana – 60 g (5 łyżek)
kefir 1,5% tłuszczu – 250 g (1 szklanka)
truskawki mrożone – 150 g (1/3 opakowania)
orzechy laskowe – 15 g (1 łyżka)
orzechy brazylijskie – 8...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy