Postępowanie dietetyczne w cukrzycy typu 1

Cukrzyca typu 1, dawniej zwana insulinozależną lub młodzieńczą, stanowi około 8–10% wszystkich zachorowań na cukrzycę [3]. Ujawnia się z powodu bezwzględnego niedoboru insuliny będącego skutkiem destrukcji komórek beta wysp trzustkowych. Klinicznie ten rodzaj cukrzycy objawia się w chwili, kiedy zniszczonych zostaje 85–90% komórek beta [4]. Celem leczenia cukrzycy jest uzyskanie prawidłowych wartości glikemii wyrażonych wartością glikowanej hemoglobiny (HbA1c) ogólnie wynoszącej nie więcej niż 7,0%, prawidłowego ciśnienia tętniczego, profilu lipidowego i masy ciała. 

Leczenie cukrzycy typu 1

Podstawowym elementem terapii cukrzycy typu 1 jest substytucja insuliny. Stan normoglikemii można uzyskać, odtwarzając zarówno podstawowy poziom insulinemii, jak i jej okołoposiłkowe przyrosty. Od czasu opublikowania wyników badania Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) rekomendowaną metodą leczenia cukrzycy typu 1 jest intensywna czynnościowa insulinoterapia (FIT). Ta metoda leczenia realizowana jest z zastosowaniem wielokrotnych podskórnych wstrzyknięć insuliny za pomocą wstrzykiwaczy typu pen lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny prowadzonego za pomocą osobistej pompy insulinowej (OPI). W przypadku podawania insuliny za pomocą penów stosuje się dwa preparaty insuliny, tj. insulinę bazową (długo działającą) oraz doposiłkową (szybko działający analog insuliny lub krótko działającą insulinę ludzką). Analogi insuliny są częściej stosowane ze względu na redukcję ryzyka hipoglikemii, co znacznie zwiększa bezpieczeństwo i efektywność terapii [5–8].
OPI umożliwia dawkowanie insuliny w sposób bardzo precyzyjny, najbardziej zbliżony do warunków fizjologicznych, poprzez zapewnienie równomiernego wchłaniania insuliny podawanej w to samo miejsce przez całą dobę. W pompie insulinowej stosuje się szybko działający analog insuliny podawany w postaci tzw. wlewu podstawowego (baza) oraz bolusów posiłkowych [9]. 
Leczenie cukrzycy typu 1 obejmuje, oprócz elastycznej insulinoterapii, przestrzeganie zaleceń żywieniowych oraz systematyczną aktywność fizyczną. 

Tabela 1. Kryteria wyrównania metabolicznego cukrzycy [1]

Cele wyrównania metabolicznego cukrzycy
Cele wyrównania gospodarki węglowodanowej	HbA1c	≤ 7% cel ogólny  ≤ 6,5% w przypadku, gdy dążenie do celu nie jest związane ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii
	Glikemia na czczo, przed posiłkiem	80–110 mg/dl
	Glikemia 2 godziny po posiłku	< 140 mg/dl
Cele wyrównania gospodarki lipidowej	Stężenie cholesterolu frakcji LDL	< 115 mg/dl
	Stężenie cholesterolu nie-HDL	< 145 mg/dl
	Stężenie cholesterolu frakcji HDL	> 40 mg/dl (mężczyźni) > 50 mg/dl (kobiety)
	Stężenie triglicerydów	< 150 mg/dl
Cele wyrównania ciśnienia tętniczego	Ciśnienie skurczowe	< 130 mm Hg
	Ciśnienie rozkurczowe	< 80 mm Hg a

Ogólne zalecenia żywieniowe w cukrzycy typu 1 

Postęp medycyny i rozwiązań technologicznych, w wyniku których pojawiły się nowe generacje insulin, doskonalsze metody ich podawania oraz bardziej precyzyjne narzędzia samokontroli, spowodował, że żywienie pacjenta z cukrzycą typu 1 wcale nie musi być restrykcyjne. Postępowanie żywieniowe w cukrzycy typu 1 nie odbiega od zasad racjonalnego żywienia, skierowanego do osób zdrowych. Zalecane jest żywienie zbilansowane, urozmaicone, dostosowane do wieku, płci, rozmiarów ciała, aktywności fizycznej i stanu zdrowia pacjenta. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) głównym celem leczenia dietetycznego chorych na cukrzycę jest utrzymanie prawidłowego lub bliskiego normy stężenia glukozy w surowicy krwi w celu prewencji powikłań cukrzycy. U pacjentów z cukrzycą typu 1 z reguły nie obserwuje się nadwagi bądź otyłości, stąd nie ma konieczności stosowania u nich restrykcji kalorycznych w celu redukcji masy ciała [10]. 
Ogólne zalecenia żywieniowe w cukrzycy dotyczące ilości i jakości spożytych węglowodanów, białka, tłuszczu, mikroelementów, alkoholu i soli kuchennej wyznaczone są przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne i przedstawiono je w tabeli 2. Stanowisko American Diabetes Association (ADA) podkreśla, że nie można ustalić procentowego udziału węglowodanów, białka i tłuszczu w dziennej wartości energetycznej w diecie osób z cukrzycą. Wartości te należy zatem ustalać indywidualnie u każdego pacjenta w zależności od celów metabolicznych, wzorców kulturowych i preferencji pokarmowych [11]. Wyniki aktualnych badań wskazują na dietę śródziemnomorską jako najzdrowszy wzorzec żywienia w cukrzycy. 

Tabela 2. Zalecenia żywieniowe skierowane do osób chorujących na cukrzycę według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w 2019 r. [1]

Skład diety	Zalecenia
Węglowodany	brak wystarczających dowodów naukowych na ustalenie jednej, optymalnej ilości węglowodanów można przyjąć 45-proc. udział węglowodanów w dziennej wartości energetycznej u osób o bardzo wysokiej aktywności fizycznej możliwy jest większy udział energii pochodzącej z węglowodanów (powyżej 60%) u osób o niskiej aktywności fizycznej przy współistnieniu innych chorób można czasowo zastosować niski udział energii z węglowodanów w diecie (25–45%) w sytuacji podaży węglowodanów o niskim IG oraz dużym udziale błonnika w diecie mogą one stanowić nawet 60% wartości energetycznej diety węglowodany powinny głównie pochodzić z pełnoziarnistych produktów zbożowych, zwłaszcza o niskim IG (poniżej 55) zaleca się ograniczenie węglowodanów prostych, cukrów dodanych oraz tzw. free sugars (cukier, słodycze, miód, napoje owocowe) słodziki w dawkach rekomendowanych przez producenta  korzystną substancją słodzącą jest stewia ilość fruktozy w ciągu dnia nie powinna przekroczyć 50 g błonnik pokarmowy zalecany jest w minimalnej ilości 25 g na dobę lub 15 g/1000 kcal,  szczególnie jego frakcje rozpuszczalne w wodzie (pektyny, beta-glukany), zaleca się zwiększenie podaży skrobi opornej w diecie
Białka	ilość białka w diecie powinna być ustalana indywidualnie ogólny udział energii z białka powinien wynosić 15–20% (ok. 1–1,5 g/kg m.c. na dobę, w przypadku zastosowania niskoenergetycznej diety u otyłego pacjenta z cukrzycą typu 2 można zwiększyć udział energii z białka do 20–30%, natomiast u chorych z przewlekłą chorobą nerek podaż białka powinna wynosić ok. 0,8–1 g/kg m.c. na dobę nie ma konieczności ograniczania białka zwierzęcego, u niektórych pacjentów korzystna będzie zamiana białka zwierzęcego na roślinne
Witaminy i mikroelementy	udział tłuszczu w diecie powinien być taki jak w diecie osób zdrowych i może wahać się od 25% do 40% wartości energetycznej diety, przy wysokiej podaży tłuszczu szczególnie ważny jest udział poszczególnych rodzajów kwasów tłuszczowych tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10% wartości energetycznej diety tłuszcze jednonienasycone powinny zapewnić do 20% wartości energetycznej diety tłuszcze wielonienasycone powinny stanowić ok. 6–10% wartości energetycznej diety zawartość cholesterolu w diecie nie powinna przekraczać 300 mg/dobę; u chorych z podwyższonym stężeniem cholesterolu frakcji LDL ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) ilość tę należy zmniejszyć do < 200 mg/dobę aby obniżyć stężenie cholesterolu frakcji LDL, należy zmniejszyć udział tłuszczów nasyconych w diecie i/lub zastąpić je węglowodanami o niskim indeksie glikemicznym i/lub tłuszczami jednonienasyconymi w przypadku pacjentów z hipercholesterolemią korzystne może być wprowadzenie do diety żywności zawierającej sterole/stanole roślinne w ilości 2–3 g na dobę należy maksymalnie ograniczyć spożycie izomerów trans kwasów tłuszczowych; rekomendowane są tłuszcze roślinne, z wyjątkiem palmowego i kokosowego
Alkohol	suplementacja witamin lub mikroelementów u chorych, u których nie stwierdza się ich niedoborów, jest niewskazana wyjątek stanowi witamina D3 (suplementacja zgodna z zaleceniami dla populacji ogólnej) oraz kwas foliowy (suplementacja w ilości 400 μg u kobiet ciężarnych) spożywanie alkoholu przez chorych na cukrzycę nie jest zalecane chorego należy poinformować, że alkohol hamuje uwalnianie glukozy z wątroby i w związku z tym jego spożycie (zwłaszcza bez przekąski) może sprzyjać rozwojowi niedocukrzenia dopuszcza się spożywanie czystego alkoholu etylowego (w przeliczeniu) w ilości nie większej niż 20 g/dobę przez kobiety i 30 g/dobę przez mężczyzn
Sól kuchenna	ilość soli pochodzącej ze wszystkich źródeł nie powinna przekraczać 5 g na dobę w uzasadnionych przypadkach chorym z nadciśnieniem tętniczym zaleca się większe restrykcje podaży soli, zgodnie z zasadami diety DASH

W cukrzycy typu 1 najważniejszymi makroskładnikami pokarmowymi bezpośrednio wpływającymi na wielkość i strukturę glikemii poposiłkowej są węglowodany. Kluczową strategią w uzyskaniu normoglikemii jest monitorowanie spożycia węglowodanów za pomocą systemu liczenia wymienników węglowodanowych (WW). Całkowita ilość spożytych węglowodanów jest głównym predyktorem odpowiedzi glikemicznej, a jej znajomość jest niezbędna do wyliczenia doposiłkowej dawki insuliny. Istotne znaczenie w uzyskaniu prawidłowego profilu glikemii ma też rodzaj i jakość spożytych węglowodanów [12]. 
Wybór produktów spożywczych w cukrzycy typu 1 powinien zależeć od ich wpływu na wartość glikemii. Znajomość pojęcia indeksu glikemicznego danego produktu może znacznie ułatwić pacjentowi planowanie żywienia. Najkorzystniejszy efekt glikemiczny następuje po spożyciu produktów o niskim indeksie glikemicznym (IG), stąd też są one zalecane w leczeniu żywieniowym cukrzycy. Z uwagi na gwałtowną odpowiedź glikemiczną po produktach o wysokim IG spożywanie ich przez osoby z cukrzycą typu 1 powinno być ograniczone do minimum. Bardzo rzadko udaje się zgrać profil aktywności insuliny podanej przed posiłkiem o wysokim IG z profilem wchłaniania węglowodanów, dlatego spożycie takiego produktu skutkuje mniejszą lub większą hiperglikemią [13, 14]. 
Efekt glikemiczny po spożyciu produktów będących źródłem węglowodanów zależy od wielu czynników. Jednym z nich jest zawartość i wzajemne proporcje glukozy, fruktozy, sacharozy, laktozy i skrobi – niższy wzrost glikemii zauważa się po produktach zawierających fruktozę oraz laktozę w przeciwieństwie do produktów bogatych w skrobię i sacharozę [15]. 
Stosunek w skrobi amylozy do amylopektyny może wpłynąć na wartość glikemii poposiłkowej. Wyższa zawartość amylozy w produktach skrobiowych wiąże się ze zwolnieniem szybkości trawienia skrobi w przewodzie pokarmowym człowieka, a co za tym idzie – z niższymi wartościami glikemii poposiłkowej. Produkty skrobiowe o wysokiej zawartości amylozy charakteryzują się zatem niższym indeksem glikemicznym. Do takich produktów spożywczych zalicza się ryż paraboliczny, kaszę jęczmienną, rośliny strączkowe [16]. 
Mniejszy efekt glikemiczny występuje po spożyciu produktów o dużej zawartości błonnika. Badania wykazują, że spożywanie błonnika w ilości co najmniej 50 g na dobę obniża stężenie HbA1c o 0,2-0,3 punktu procentowego. Błonnik opóźnia przyswajanie węglowodanów, wpływając pozytywnie na wartość glikemii poposiłkowej. Korzystny jest zatem wybór pełnoziarnistych produktów zbożowych (pieczywo razowe, żytnie pełnoziarniste, kasza gryczana niepalona, kasza pęczak, ryż dziki, brązowy, makaron pełnoziarnisty, otręby pszenne, płatki owsiane górskie), siemienia lnianego, nasion chia, pestek dyni, nasion słonecznika, nasion roślin strączkowych, owoców (szczególnie pestkowych) [17]. 
Niższą odpowiedź glikemiczną zauważa się po produktach zawierających skrobię oporną. Rekomendacje PTD wskazują na zwiększenie udziału tej frakcji skrobi w diecie pacjentów z cukrzycą. Skrobia oporna (RS) definiowana jest jako część skrobi i produktów jej rozpadu, które nie są wchłaniane w jelicie cienkim przewodu pokarmowego człowieka. Surowa skrobia oporna zawarta jest w nasionach roślin strączkowych, ziarnach zbóż, surowych ziemniakach czy zielonych bananach. Przechowywanie lub chłodzenie ugotowanych wcześniej produktów skrobiowych powoduje, że w wyniku tzw. procesu retrogradacji tworzy się skrobia oporna. Powyższe zjawisko jest korzystne dla pacjentów z cukrzycą, gdyż zamiana przyswajalnej części skrobi w postać nieprzyswajalną przyczynia się do uzyskania niższych wartości glikemii poposiłkowych, a tym samym mniejszej zmienności glikemii. Istnieją doniesienia naukowe potwierdzające korzystny wpływ skrobi opornej na gospodarkę węglowodanową ustroju, m.in. na redukcję stężenia glukozy na czczo, poprawę insulinowrażliwości oraz usprawnienie sekrecji insuliny [18, 19]. 
Ze względu na szybki wzrost poposiłkowej glikemii w cukrzycy zaleca się ograniczać węglowodany łatwo przyswajalne (jedno- i dwucukry). Z codziennego jadłospisu powinno się ograniczać do minimum spożywanie słodyczy, wyrobów cukierniczych, słodzonych napojów, przetworów owocowych, słodzonych produktów mlecznych itp. Podczas wyboru produktów spożywczych należy zwracać uwagę na tzw. cukry dodane. Są to węglowodany celowo dodane do żywności podczas przetwarzania lub przygotowywania do spożycia, należą do nich cukier biały, melasa, miód, dekstroza, syrop glukozowy, fruktozowy, glukozowo-fruktozowy, kukurydziany.

Zasady leczenia żywieniowego w intensywnej czynnościowej insulinoterapii 

Współczesny pacjent z cukrzycą typu 1 nie musi rezygnować z ulubionych produktów i potraw, istotne znaczenie ma umiejętne szacowanie zawartości w nich węglowodanów, białek i tłuszczów w celu precyzyjnego wyliczenia dawki insuliny na dane posiłki. W metodzie FIT dawka insuliny doposiłkowej dostosowana jest nie tylko do wielkości i składu posiłku, ale również aktualnej wartości glikemii oraz zaplanowanego wysiłku fizycznego. Aby obliczyć właściwą dawkę insuliny, stosuje się dwa indywidualnie obliczane przeliczniki. Przelicznik insulina/WW, 
określa liczbę jednostek insuliny potrzebnej do zrównoważenia 1 WW. Wskaźnik ten jest zależny m.in. od pory dnia oraz wrażliwości tkanek na insulinę, wyliczany jest indywidualnie i może wynosić 0,5–3 j./WW [3, 10, 20]. 
Wskaźnik insulinowrażliwości (korekta glikemii) informuje, o ile średnio jednostka insuliny obniża glikemię u danego pacjenta [9].
Patrząc na profil działania i rodzaj podanej insuliny, ważny jest odpowiedni rozkład i skład posiłków w ciągu dnia. Planując pięć posiłków co trzy godziny przy zastosowaniu szybko działających analogów insuliny, należy zwrócić uwagę na ich skład. Główne posiłki (śniadanie, obiad i kolacja), przy których podaje się insulinę, muszą zawierać w swoim składzie węglowodany. Natomiast przekąski (drugie śniadanie i podwieczorek) powinny składać się z produktów niskowęglowodanowych, zawierających do 10 g węglowodanów. Tak skomponowane przekąski nie wymagają podaży insuliny. Spożycie przekąski zawierającej więcej niż 10 g węglowodanów wymaga dodatkowej iniekcji insuliny. Aby uniknąć hipoglikemii wynikającej z nałożenia się insuliny podanej przy głównym posiłku z insuliną podaną wraz z przekąską, pacjent nie powinien podawać insuliny na korektę glikemii, gdyż wciąż aktywna jest insulina podana na główny posiłek. 

Oprócz odpowiedniej liczby i rozkładu posiłków istotne znaczenie w celu uniknięcia zarówno hiperglikemii, jak i hipoglikemii poposiłkowej ma odpowiednia relacja czasowa pomiędzy podaniem insuliny a rozpoczęciem posiłku. Optymalne wydaje się podanie insuliny ok. 10 minut przed planowanym posiłkiem węglowodanowym w sytuacji prawidłowej glikemii przedposiłkowej (poniżej 140 mg/dl). W przypadku podwyższonej wartości stężenia glukozy we krwi (powyżej 160 mg/dl) należy zachować ok. 30-minutowy odstęp czasowy pomiędzy podaniem insuliny a posiłkiem, który zwiększa się wraz ze wzrostem glikemii [7, 10]. 
Wartość IG również warunkuje czas podania i wielkość dawki insuliny. Przy spożywaniu produktów o wysokim IG zalecana jest modyfikacja okołoposiłkowej dawki insuliny (zwiększenie dawki insuliny o ok. 20-40%) i zachowanie odstępu czasu między insuliną a posiłkiem (30 minut lub więcej) [21].
Natomiast w sytuacji wystąpienia hipoglikemii przed planowanym posiłkiem wskazana jest natychmiastowa podaż szybko przyswajalnych węglowodanów (sok, cola, cukier gronowy) w ilości ok. 2 WW oraz podanie insuliny w trakcie posiłku, a nawet w sytuacjach szczególnych po posiłku (np. gastropareza). 

Rodzaje bolusów stosowanych w OPI a skład posiłków 

Terapia osobistą pompą insulinową umożliwia podanie trzech rodzajów bolusów posiłkowych: prostego, przedłużonego oraz złożonego [10]. Wybór określonego bolusa uwarunkowany jest rodzajem i składem spożywanego posiłku. 
Dominacja w danym posiłku głównie węglowodanów wymaga podaży wlewu insuliny za pomocą bolusa prostego. W tym przypadku szacuje się tylko zawartość węglowodanów w posiłku [9].
Posiłki zawierające w swoim składzie głównie białko i tłuszcz mogą również przyczynić się do wzrostu glikemii poposiłkowej, ponieważ z jednej strony spowalniają tempo wchłaniania węglowodanów, z drugiej strony są substratami do glukoneogenezy, a ponadto spożycie dużej ilości tłuszczu może nasilać insulinooporność poposiłkową. Posiłki białkowo-tłuszczowe wymagają wyboru bolusa przedłużonego, za pomocą którego insulina podawana jest przez kilka godzin. Zawartość białka i tłuszczu w posiłku szacuje się, licząc wymienniki białkowo-tłuszczowe (WBT). Dawka insuliny na WBT stanowi 30–50% dawki przewidzianej na WW [22]. 
Większość posiłków spożywanych przez pacjentów chorujących na cukrzycę jest jednak mieszanką węglowodanów, białka i tłuszczu. W celu uproszczenia schematu leczenia dawka insuliny podana na posiłki złożone może być sumą dawki obliczonej na WW oraz dodatkowych 30% insuliny w postaci bolusa przedłużonego rozłożonego na 3–4 godziny [9].
Rodzaj zastosowanego bolusa może wynikać także z wartości IG spożywanego posiłku. Posiłek zawierający szybko wchłaniające się węglowodany o wysokim IG (rozgotowany makaron, kluski, pierogi) wymaga podania bolusa prostego i zachowania właściwego odstępu czasu pomiędzy podażą insuliny a rozpoczęciem posiłku. Natomiast spożywając posiłek złożony z wolno wchłaniających się węglowodanów (produkty pełnoziarniste, wysokobłonnikowe), należy zastosować kombinację bolusa prostego i przedłużonego, ustawionego na czas od dwóch do czterech godzin [9]. 

Zasady liczenia wymienników węglowodanowych i białkowo-tłuszczowych 

Umiejętność szacowania dawki insuliny na posiłek jest jednym z najważniejszych, a zarazem najtrudniejszych elementów terapii cukrzycy typu 1 za pomocą FIT [10]. Zadaniem dietetyka jest przeprowadzenie właściwej edukacji w zakresie prawidłowego przeliczania spożywanego jedzenia na określoną dawkę insuliny. 
U pacjenta leczonego metodą FIT przy użyciu wstrzykiwaczy typu pen edukacja skupia się głównie na przekazaniu zasad prawidłowego liczenia WW. 

Aby nauczyć pacjenta zasad prawidłowego obliczania ilości WW w posiłku, niezbędne są waga oraz materiały edukacyjne w postaci tabeli WW, w której podana jest porcja produktu na 1 WW, lub tabeli wartości odżywczej produktów spożywczych i potraw. Pacjent, chcąc obliczyć WW w posiłku, powinien najpierw zważyć wszystkie źródła węglowodanów i przy użyciu powyższych tabel oszacować ilość WW [20, 23]. 
Dobrym źródłem informacji o zawartości WW w produktach jest również etykieta produktu spożywczego. Zwraca się tu uwagę na zawartość węglowodanów (omijając pozycję „w tym cukry”), odejmuje się ilość błonnika i tę wartość dzieli przez 10. Uzyskana w ten sposób ilość WW obliczona jest dla 100 g produktu, należy więc tę wartość przeliczyć na spożywaną porcję. 
Podczas edukacji pacjenta leczonego przy użyciu OPI, oprócz nauki obliczania WW w posiłkach, niezwykle ważne jest przekazanie zasad prawidłowego wyliczania ilości spożytego białka i tłuszczu w postaci wymiennika białkowo-tłuszczowego (WBT) [23].

Podobnie jak WW, ilość WBT można obliczyć poprzez zważenie danego produktu oraz wykorzystując informacje zawarte w tabeli WBT lub tabeli wartości odżywczej produktów spożywczych i potraw. Obliczając WBT z informacji podanej na etykiecie produktu spożywczego, należy najpierw przeliczyć gramy białka i tłuszczu na kcal, mnożąc białka razy 4, a tłuszcze razy 9. Uzyskaną wartość należy zsumować i podzielić przez 100. 
Ilość WBT można również obliczyć na podstawie poniższego wzoru [20]:

Podsumowanie

Prawidłowe żywienie stanowi integralną część właściwego postępowania terapeutycznego w cukrzycy. Odpowiedni dobór produktów spożywczych, właściwa ilość i rozkład posiłków w ciągu dnia, a także świadomość wpływu żywności na wartość stężenia glukozy we krwi są niezbędnymi czynnikami uzyskania prawidłowych parametrów wyrównania metabolicznego cukrzycy. Nie istnieje jedna uniwersalna dieta skierowana do wszystkich pacjentów chorujących na cukrzycę, dlatego ważna jest indywidualizacja w ustalaniu odpowiednich zaleceń żywieniowych i edukacji pacjenta. Leczenie za pomocą intensywnej czynnościowej insulinoterapii przy użyciu penów czy OPI wymaga edukacji pacjenta w zakresie prawidłowego składu posiłków i ich rozkładu, a także liczenia WW i WBT prowadzonego przez wykwalifikowanego dietetyka. 

Opis przypadku:

Pacjentka, lat 26, od sześciu lat chorująca na cukrzycę typu 1, zgłosiła się do poradni dietetycznej z powodu wahań glikemii. Pacjentka jest leczona metodą FIT przy użyciu penów, do posiłków stosuje insulinę Humalog (przeliczniki: śniadanie 1,5 j./1 WW, obiad 1 j./1 WW, kolacja 1j. /1 WW, korekta 
1 j./40 mg%), o godz. 21.00 podaje 8 j. insuliny Abasaglar. Pacjentka spożywa posiłki nieregularnie, często podjada słodkie przekąski, do których czasem nie podaje insuliny. Pacjentka chciałaby podawać insulinę tylko przy głównych posiłkach. Masa ciała: 54 kg, wzrost 164 cm, aktywność fizyczna: umiarkowana. HbA1c 8,7%.

Założenia diety: CPM: 2040 kcal, B: 20%: 100 g, T: 35%: 78 g, W: 45%: 225 g. 

Pacjentce zaproponowano spożywanie pięciu posiłków, z iniekcją insuliny przy głównych posiłkach (śniadanie: 5–7 WW, obiad: 7 WW, kolacja: 5–6 WW) z przekąskami niskowęglowodanowymi, do których pacjentka nie podaje insuliny. Po trzech miesiącach interwencji odnotowano spadek HbA1c do 7,3%. 

Legenda: K: kalorie, B: białko, T: tłuszcze, F: błonnik, WW: wymienniki węglowodanowe

DZIEŃ 1.

Śniadanie 
K: 513,5 / B: 16,2 / T: 23,6 / F: 13,4 / WW: 5,4
Kanapka z pastą z suszonych pomidorów
bazylia (świeża)    5 g (5 listków)
chleb graham    90 g (3 kromki) 
pietruszka, natka    6 g (1 łyżeczka)
suszone pomidory    100 g (6 sztuk)
migdały, płatki    15 g (1,5 łyżki) 

Wszystkie składniki zmiksować. Posmarować pieczywo pastą. Posypać ziołami.

Drugie śniadanie 
K: 187,3 / B: 12,0 / T: 9,2 / F: 1,0 / WW: 1,3
Jogurt z ogórkiem i pestkami dyni
dynia, pestki    15 g (1,5 łyżki)
ogórek        50 g (1 sztuka) 
jogurt naturalny (1,5% tł.)    150 g (7 łyżek)

Obiad 
K: 637,9 / B: 42,2 / T: 19,7 / F: 9,4 / WW: 7,0
Pęczotto z indykiem i orzechami
cukinia        60 g (0,2 sztuki)
olej rzepakowy    10 g (1 łyżka)
orzechy włoskie     10 g (0,5 łyżki)
suszone pomidory    20 g (2 sztuki) 
szpinak mrożony    50  g  (1/3 opakowania)
mięso z piersi indyka    150 g (1,5 porcji)
pieprz czarny, sól himalajska
kasza jęczmienna, 
pęczak, gotowana    250 g

Mięso pokroić, doprawić i smażyć na oleju, dodać szpinak, pokrojone pomidory. Połączyć z ugotowaną kaszą. Przyprawić. Posypać orzechami.

Podwieczorek 
K: 224,6 / B: 5,2 / T: 16,5 / F: 3,6 / WW: 1,2
Koktajl kokosowo-pomarańczowy
pomarańcza    80 g (0,5 sztuki)
mleko kokosowe bez cukru    150 g (0,5 szklanki)
migdały, płatki    20 g (2 łyżki)

Kolacja 
K: 501,6 / B: 27,8 / T: 13,0 / F: 4,9 / WW: 6,6
Sałatka makaronowa z warzywami
cukinia        75 g (0,2 sztuki)
jogurt naturalny 2% tł.    20 g (1 łyżka) 
mięso z piersi kurczaka    80 g (0,8 porcji)
olej rzepakowy    10 g (1 łyżka) 
papryka czerwona    70 g (0,5 sztuki)
pieczarki    50 g (3 sztuki)
szczypiorek    10 g (2 łyżeczki)
makaron gryczany, gotowany    170 g (1,7 porcji) 

Makaron ugotować al dente. Pieczarki, cukinię, paprykę pokroić w kostkę i krótko podsmażyć na oleju. Połączyć wszystkie składniki razem z jogurtem. Doprawić do smaku pieprzem, oregano i kminkiem.

SUMA: K: 2064,8; B: 103,3; T: 82,0; F: 32,4; WW: 21,5

DZIEŃ 2. 

Śniadanie 
K: 534,0 / B: 20,5 / T: 19,7 / F: 8,8 / WW: 6,5
Owsianka z borówkami
borówki amerykańskie    100 g (2 garście)
mleko 2% tł.    300 g (1,2 szklanki)
płatki owsiane    60 g (6 łyżek)
wiórki kokosowe    6 g (1 łyżka)
migdały, płatki    10 g (1 łyżka) 

Płatki owsiane ugotować na mleku, pod koniec gotowania dodać wiórki. Posypać borówkami.

Drugie śniadanie 
K: 206,8 / B: 21,2 / T: 10,9 / F: 1,7 / WW: 0,6
Twarożek ze szczypiorkiem
bazylia (suszona)    2 g (0,5 łyżeczki)
...