Dołącz do czytelników
Brak wyników

Casebook

9 lipca 2019

DODATEK NR (Czerwiec 2018)

Postępowanie dietetyczne przy celiakii i innych nietolerancjach glutenu

0 109

Celiakia, trwająca całe życie glutenozależna choroba trzewna, to zaburzenie genetyczne dotykające dzieci i dorosłych. Osoby chorujące nie mogą spożywać glutenu – białka zapasowego zawartego w zbożach, takich jak pszenica, żyto i jęczmień. Gluten powoduje reakcję autoimmunologiczną, która może doprowadzić do całkowitego zaniku kosmków jelitowych, wypustek znajdujących się na powierzchni błony śluzowej jelita cienkiego [1]. 
Konsekwencją tego są zaburzenia wchłaniania, prowadzące do różnych objawów klinicznych.
W lutym 2011 roku w Londynie, na pierwszej międzynarodowej konferencji konsensualnej poświęconej zaburzeniom związanym z glutenem, opracowano nową klasyfikację. Zaburzenia podzielono na trzy grupy: autoimmunologiczne, alergiczne oraz nieautoimmunologiczne i niealergiczne. Do pierwszej grupy zaliczone zostały celiakia, skórna postać celiakii – choroba Duhringa oraz ataksja powodowana przez gluten. W drugiej grupie znalazła się alergia na pszenicę (oddechowa, pokarmowa oraz reakcja anafilaktyczna powysiłkowa, związana ze spożyciem glutenu). Do ostatniej grupy zakwalifikowano nadwrażliwość na gluten.
Zgodnie z nową klasyfikacją, przedstawioną w 2013 roku w Oslo, celiakia została podzielona na cztery postacie kliniczne [2]:

  • klasyczną – typowe objawy kliniczne ze strony układu pokarmowego, pojawiające się najczęściej u dzieci do 2. roku życia;
  • nieklasyczną – brak zależności pomiędzy wiekiem pacjenta a występowaniem, zróżnicowany obraz kliniczny;
  • subkliniczną – brak objawów typowych i nietypowych. Diagnoza najczęściej następuje przypadkowo podczas badań przesiewowych. W obrazie histopatologicznym typowe zmiany w jelicie, w badaniach serologicznych swoiste przeciwciała;
  • potencjalną – rozpoznawana u osób z haplotypem HLA DQ2/DQ8, brak zmian w jelicie, w surowicy krwi swoiste przeciwciała.
Ryc. 1. Algorytm diagnozowania zaburzeń związanych z glutenem [1]

Trochę historii

Celiakia znana była już w czasach starożytnych. Pierwsze objawy choroby opisał angielski lekarz Samuel Gee w 1887 roku, ale dopiero w 1932 pediatra William Karel Dicke udokumentował nawrót biegunki po spożyciu chleba przez pacjenta. Razem ze swoim współpracownikiem, Van de Kamerem, wykazał, że to gliadyny są powodem zaburzeń wchłaniania u osób z celiakią.
Trwała nietolerancja glutenu dotyka około 1% ogólnej populacji [2] – jest tym samym najpowszechniejszą chorobą o podłożu genetycznym na świecie. Zdarza się częściej niż choroba Leśniewskiego-Crohna czy cukrzyca typu 1. [1]. W Stanach Zjednoczonych choruje 1 na 133 osoby. W Polsce 1 na 215 w wieku szkolnym cierpi na celiakię. Obserwuje się wzrost występowania celiakii w ciągu ostatnich dwudziestu lat.

Objawy

Do typowych objawów choroby trzewnej należą: bóle brzucha, wzdęcia, przewlekłe biegunki o typie tłuszczowym, niedobory związane z zespołem złego wchłaniania, chudnięcie, brak apetytu, niskorosłość, powiększenie obwodu brzucha, niestrawione resztki pokarmowe w kale, drażliwość, zmęczenie, apatia, depresja. Choroba nie dotyczy tylko jelit, może dotknąć każdego narządu czy tkanki. Stąd też objawem celiakii mogą być niedokrwistość, bóle stawów, bóle mięśni, bóle zatok, bóle głowy, migreny, bóle oczu, zapalenie spojówek, zapalenie oskrzeli, objawy neurologiczne, problemy ze skórą, osteoporoza, zaburzenia miesiączkowania, poronienia, bezpłodność i wiele innych. Ze względu na mnogość i różnorodność objawów schorzenie bywa trudne w rozpoznaniu. Na Uniwersytecie Oksfordzkim, na wniosek stowarzyszenia Coeliac UK, przeprowadzono ankietę, która wykazała, że osoby z trwałą nietolerancją glutenu czekają około 13 lat od momentu wystąpienia objawów do postawienia prawidłowej diagnozy [3].

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne w celiakii opierają się na badaniu wybranych przeciwciał, badaniach genetycznych, biopsji jelita, ocenie ustąpienia objawów po wprowadzeniu diety.
Selektywny niedobór przeciwciał IgA występuje u około 10% dzieci z celiakią. Wówczas badanie przeciwciał może dać wynik fałszywy i ocenie podlegają przeciwciała w klasie IgG. Na początku diagnostyki powinniśmy zbadać całkowite IgA.

  1. Ocena stężenia wybranych przeciwciał:
  • przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTg) w klasie IgA i IgG, enzymowi obecnemu w ludzkich komórkach. Izoforma tTG2 jest charakterystyczna dla jelita, tTG3 dla skóry (powoduje chorobę Duringa);
  • przeciwko wysokoswoistym przeciwciałom EMA w klasie IgA i IgG (endomysium mięśni gładkich). Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami ESPGHAN oznaczenie EMA w klasie IgA wykorzystuje się jako badanie drugoplanowe u dzieci, spełniające wszystkie kryteria w algorytmie diagnostycznym bez biopsji. Wynik musi zawierać miano przeciwciał;
  • przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny w klasie IgA i IgG (DPG), przeciwko czynnikowi zewnętrznemu, który inicjuje chorobę.
  1. Badanie na obecność markerów genetycznych: HLA-DQ2 oraz HLD-DQ8. Niemal wszyscy chorzy na celiakię mają gen HLA-DQ2 (90–95% chorych) lub HLA-DQ8 (5–10% chorych). Jeżeli okaże się, że badana osoba nie ma wymienionych genów, można na 99% stwierdzić, że nie zachoruje na celiakię [4].
  2. Biopsja jelita cienkiego. Podczas gastroskopii pobiera się pięć wycinków z jelita (jeden wycinek z opuszki dwunastnicy, cztery wycinki z dalszej części dwunastnicy). Następnie pod mikroskopem ocenia się liczbę limfocytów śródnabłonkowych w śluzówce jelita, stopień zaniku kosmków jelitowych, ocenę głębokości krypt jelitowych, stosunek długości kosmków jelitowych do krypt – wynik podaje się w skali Marsha-Oberhubera. U większości chorych na celiakię podczas badania stwierdza się typowy obraz w celiakii, III stopień zmian według klasyfikacji Marsha-Oberhubera, czyli całkowity zanik kosmków jelitowych z wydłużonymi, hipertroficznymi kryptami oraz przewlekłym naciekiem zapalnym.
  3. Poprawa objawów klinicznych po wprowadzeniu diety bezglutenowej.

Kryteria rozpoznania celiakii zmieniały się na przestrzeni ostatnich lat. W 1979 roku, zgodnie z rozporządzeniem Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN), aby dało się rozpoznać celiakię, pacjent (dziecko) musiał wykazywać typowe objawy; następnie potwierdzano chorobę trzema biopsjami [5]. W tych czasach celiakię uznawano za chorobę objawiającą się w dzieciństwie. Zabieg nie był krótki oraz nie należał do przyjemnych, dokonywano go za pomocą kapsuły Watsona. Pierwszą biopsję przeprowadzano w celu pobrania i potwierdzenia zniszczenia kosmków jelitowych. Jeżeli pokazała typowe uszkodzenia dla choroby trzewnej, wprowadzano dietę bezglutenową na rok, dwa. Po tym czasie pacjent przechodził kolejną biopsję i sprawdzano, czy kosmki się zregenerowały. Ostatnim krokiem w diagnozie było ponowne wprowadzenie do diety glutenu i kolejna biopsja, która miała potwierdzić zniszczenie kosmków po spożyciu gliadyny.

Ryc. 2. Zmiany w jelitach w skali Marsha [źródło: www.euroimmun.pl [19] ]


Dzięki odkryciu przeciwciał antygliadynowych (AGA) oraz endomyzjalnych (EMA) w latach osiemdziesiątych, w 1990 roku ESPGHAN opublikował nowe kryteria diagnostyczne. Do rozpoznania celiakii, jeżeli występowały objawy u dziecka, przeprowadzano biopsję w celu potwierdzenia atrofii kosmków jelitowych oraz wykonywano badania serologiczne na specyficzne przeciwciała. Jeżeli biopsja jelitowa wykazała charakterystyczne dla celiakii zmiany w jelicie, a wyniki badania krwi na obecność przeciwciał były dodatnie, wprowadzano dietę bezglutenową. Po okresie dwóch–trzech miesięcy, jeżeli ustępowały objawy i poprawiały się wyniki serologiczne, potwierdzano chorobę trzewną.
Po tym, jak okazało się, że celiakia może skutkować wieloma odmiennymi objawami, jest chorobą wielonarządową i może ujawniać się w różnym wieku, oraz gdy odkryto transglutaminazę tkankową, w 2011 roku zdefiniowano celiakię na nowo. Stwierdzono, że jest to choroba przewlekła, wielonarządowa, powodująca uszkodzenia w jelicie cienkim oraz powiązana z przeciwciałami przeciwko transglutaminazie tkankowej.
Kiedy stwierdzono, że w rozwoju celiakii ma udział czynnik genetyczny, w 2012 roku ESPGHAN zasugerował nową definicję: glutenozależna choroba trzewna to choroba o podłożu autoimmunologicznym; występuje u osób predysponowanych genetycznie, wywołana jest przez gluten i pokrewne prolaminy. Charakteryzują ją objawy kliniczne po spożyciu glutenu, przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej (TG2) oraz zniszczenie kosmków jelitowych. Po wprowadzeniu diety następuje reakcja kliniczna i serologiczna.

Ryc. 3. Nowe rekomendacje ESPGHAN. Osoby z grupy ryzyka, bez objawów

Badania nad celiakią trwają cały czas. Warto zaznaczyć, że w grupie pacjentów zdarzają się osoby bez objawów klinicznych, osoby z uszkodzeniami jelita, ale mające ujemny wynik przeciwciał (dotyczy to około 10 do 20% chorych na celiakię) [1], osoby chorujące na celiakię oporną, która nie odpowiada na leczenie dietą, oraz grupa 2–3% niemająca genów. Jeżeli chodzi o algorytmy diagnostyczne, to nowe rekomendacje ESPGHAN sugerują dwa, dla osób z grupy ryzyka – pierwszy algorytm dla dorosłych oraz dzieci wykazujących objawy, drugi dla pacjentów bezobjawowych. Najważniejszą zmianą zaproponowaną przez ESPGHAN jest możliwość odstąpienia od biopsji jelita cienkiego dla dzieci z objawami, przy odpowiednich wynikach serologicznych i dodatnim wyniku genetycznym. Biopsję jelita należy nadal wykonać u pacjentów dorosłych z dodatnimi wynikami testów serologicznych [2].
Nowe rekomendacje ESPGHAN sugerują również zastosowanie testów przesiewowych w kierunku celiakii u osób chorujących na cukrzycę typu 1., autoimmunologiczne choroby tarczycy, zespół Williamsa, zespół Downa, syndrom Turnera, niedobór całkowitego IgA, choroby autoimmunologiczne wątroby oraz u krewnych I stopnia. Obserwuje się zwiększoną częstość występowania celiakii w tych grupach (w grupie z cukrzycą typu 1. 
około 10%, w grupie z autoimmunologicznymi chorobami tarczycy aż do 7%, u krewnych I stopnia od 10 do 20% [5]). Częstotliwość badań przesiewowych powinna wynosić od dwóch do trzech lat. Nieleczona celiakia prowadzi do bardzo poważnych powikłań; między innymi niesie zwiększone ryzyko wystąpienia osteoporozy, zaburzeń płodności, poronień, szybszej menopauzy, niskorosłości, niedokrwistości z niedoboru żelaza, niskiej masy urodzeniowej noworodków, zaburzeń psychicznych, zaburzeń neurologicznych, chłoniaka jelita cienkiego (występuje on od 40 do 100 razy częściej u osób z celiakią, w porównaniu z populacją ogólną, i dotyczy 5% chorych [6]), raka gardła lub przełyku i rozwoju innych chorób autoimmunizacyjnych.

Zalecenia dietetyczne

Leczenie celiakii opiera się na bezwzględnym stosowaniu przez całe życie diety bezglutenowej [7]. 
Nie zaleca się przechodzenia na dietę eliminującą gluten bez wykonania pełnej diagnostyki. 
Po wyeliminowaniu z jadłospisu przeznaczonego dla małych dzieci źródeł glutenu poprawa następuje dość szybko; inaczej jest z dorosłymi – okres ten jest zdecydowanie dłuższy i wynosi od trzech do dwunastu miesięcy [6]. Po wprowadzeniu diety u większości osób chorujących następuje regeneracja kosmków jelitowych, poprawa wchłaniania składników odżywczych oraz ustąpienie objawów jelitowych i pozajelitowych [8]. Zdarzają się jednak przypadki, w których pomimo wprowadzenia diety wyłączającej gluten objawy jelitowe utrzymują się. Istnieje wówczas podejrzenie występowania celiakii opornej na leczenie lub chorób współistniejących, np. SIBO (przerostu bakteryjnego jelita cienkiego), chorób zapalnych jelit, zespołu jelita nadwrażliwego [9].
Gluten występuje w pszenicy – we wszystkich jej odmianach (na jego zawartość wpływa genotyp odmiany, poziom nawożenia azotowego, stopień dojrzałości zboża i termin zbioru [7]), 
życie, jęczmieniu oraz w polskim owsie, ponieważ jest silnie zanieczyszczony innymi zbożami. Nawet śladowe ilości glutenu u osób z celiakią mogą być problematyczne i utrudniać wyciszenie choroby.
Bardzo ważnym elementem terapii jest edukacja pacjenta. Chorzy i ich rodziny powinni nauczyć się czytać etykiety produktów przed ich zakupem i wybierać te oznaczone przekreślonym kłosem, w których zawartość glutenu wynosi poniżej 20 ppm [10]. Gluten znajduje się w wielu produktach: mąkach, kaszach, kaszkach, chlebie, bułkach, bagietkach, pieczywie chrupkim, ciastach, drożdżówkach, makaronach, ciasteczkach, płatkach śniadaniowych, naleśnikach, pyzach, pierogach, herbatnikach, waflach, biszkoptach, paluszkach, bułce tartej, alkoholu, cukierkach, czekoladzie, lodach, sorbetach, szynce, kiełbasie, parówkach, pasztetach, konserwach rybnych, jogurtach, serach żółtych, serkach do smarowania, deserkach, galaretkach, kisielach, budyniach, przyprawach, ketchupie, sosach pomidorowych, musztardzie, chipsach, orzechach, suplementach, lekach, proszku do pieczenia, drożdżach, kosmetykach, ciastolinie, znaczkach pocztowych, opłatkach, kosmetykach. Może znajdować się nawet na jabłkach jako powłoka chroniąca owoce przed wysychaniem [11].
Pacjent powinien zwracać uwagę na dodatki do żywności: kwas cytrynowy, dekstrynę, diglicerydy, sztuczne barwniki, enzymy, aromaty, emulgatory, syrop glukozowy, słody, skrobię spożywczą, maltodekstrynę, hydrolizowane białko roślinne, skrobię roślinną, naturalne aromaty, substancje stabilizujące [12], produkty naturalnie bezglutenowe, które mogły zostać zanieczyszczone glutenem na różnych etapach produkcji lub w miejscu przechowywania lub sprzedaży.
Ważną rolą specjalisty ds. żywienia jest prześledzenie z pacjentem jego jadłospisu i wyeliminowanie źródeł glutenu, których nie był świadomy. Chory powinien zwrócić uwagę na przygotowywanie pożywienia, zachowując maksymalną ostrożność. Jeżeli w domu inni członkowie rodziny są na diecie glutenowej, powinien używać innej deski do krojenia, innych noży, talerzy, tostera, chlebaka, garnków czy grilla, czyli wszystkich urządzeń kuchennych, które mogły mieć styczność z glutenem.
Nie decydując się na pomoc u specjalisty, pacjenci często popełniają błędy podczas przechodzenie na dietę bezglutenową. Opierają ją na produktach wysokoprzetworzonych, ze zbyt dużą ilością cukrów prostych, tłuszczów nasyconych i uwodornionych oraz o zbyt niskiej wartości odżywczej. W efekcie dieta pacjenta staje się monotonna, oparta na wysokoprzetworzonych kukurydzy i ryżu, uboga w składniki mineralne (żelazo, wapń, cynk, magnez), witaminy z grupy B, witaminę D oraz błonnik pokarmowy [8]. U pacjentów z celiakią zaleca się badania kontrolne krwi – jak morfologia – oraz witamin i minerałów takich jak witamina D, witamina B12, wapń, kwas foliowy, żelazo, cynk, homocysteina.
Badanie opublikowane w 2015 roku w „Alimentary Pharmacy & Therapeutics” [13] porównywało, ile osób z celiakią miało zespół metaboliczny w chwili rozpoznania choroby, a ile z tej grupy rok po rozpoczęciu leczenia dietą bezglutenową. W badaniu wzięło udział 98 osób z noworozpoznaną chorobą trzewną. W momencie diagnozy tylko dwie z nich spełniły kryteria diagnostyczne zespołu metabolicznego. Po dwunastu miesiącach spożywania posiłków bezglutenowych liczba ta wzrosła do 29 osób.
Ponadto:

  • liczba osób z wysokim ciśnieniem tętniczym krwi wzrosła czterokrotnie,
  • liczba osób z wysokim stężeniem glukozy w surowicy krwi na czczo wzrosła ponad trzykrotnie,
  • liczba osób z wysokim stężeniem trójglicerydów podwoiła się.

W kolejnych badaniach opublikowanych w 2017 roku w „Pomeranian Journal of Life Sciences”, podczas których analizowano zależność pomiędzy sposobem żywienia nastoletnich pacjentów chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, chorobę Leśniowskiego-Crohna i celiakię a morfologią krwi, okazało się, że grupą najbardziej narażoną na niedobory energii, witamin, makro- i mikroelementów jest grupa chorych na celiakię. U osób z chorobą trzewną zanotowano niższe spożycie błonnika, niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, w tym EPA i DHA, skrobi, witamin E, C, B1, kwasu foliowego, wapnia, magnezu, cynku. Stwierdzono, że wszystkie grupy są narażone na niedożywienie i wskazane jest włączenie suplementacji diety wapniem i witaminą D. Dodatkowo w celiakii powinno się rozważyć suplementację potasem, magnezem, folianami, witaminą E, cynkiem, żelazem oraz jodem [14].
Specjalista ds. żywienia powinien edukować, monitorować i modyfikować jadłospis pacjenta, a w razie potrzeby, po konsultacji z lekarzem prowadzącym, włączyć celowaną suplementację [6]. Warto zaznaczyć, że dobrze prowadzona dieta, oparta o żywność jak najmniej przetworzoną i produkty naturalnie bezglutenowe, nie będzie uboga w żadne składniki odżywcze [15].
Dieta cierpiących na celiakię powinna być:

  • bezglutenowa,
  • dobrze zbilansowana,
  • zindywidualizowana,
  • tak dobrana, by uzupełniać niedobory pokarmowe i doprowadzić do ustąpienia dolegliwości,
  • dostosowana do chorób współistniejących,
  • urozmaicona,
  • jak najmniej przetworzona,
  • oparta na sezonowych produktach,
  • z dużym udziałem warzyw,
  • powinna opierać się na takich samych zasadach zdrowego odżywiania jak dieta każdego człowieka,
  • oparta na wysokiej jakości białku,
  • bogata w dobre tłuszcze tłoczone na zimno, pestki i orzechy,
  • oparta na węglowodanach pochodzących z bezglutenowych zbóż i pseudozbóż oraz bulw i nasion strączkowych.

Pacjent chorujący na chorobę trzewną ma do dyspozycji kilka wartościowych odmian pseudozbóż i innych zamienników zbóż glutenowych. Są to gryka, komosa ryżowa (biała, czerwona, czarna), ryż (basmati, jaśminowy, brązowy, czerwony, dziki) czy sorgo, miłka abisyńska (teff), tapioka, sago, proso, amarant, certyfikowany owies (w ciągu doby pacjent nie powinien przekraczać zalecanej bezpiecznej ilości: dzieci 25 g, dorośli 50 g. Istnieje grupa osób, która, przechodząc na dietę bezglutenową, źle toleruje owies), mąka kasztanowa, bananowa, bataty, ziemniaki, makarony z soczewicy, ciecierzycy, groszku.

Tab. 1. Właściwości odżywcze zbóż alternatywnych i nasion roślin oleistych zalecanych w diecie bezglutenowej
Bezglutenowe zboża i nasiona roślin oleistych Główne wartości odżywcze
Dziki ryż Wysoka zawartość białka (szczególnie aminokwas lizyna), Mn, Zn, B3, B6, kwasu foliowego, NNKT, fitosteroli, składników antyoksydacyjnych
Gryka Bogata w białko, błonnik pokarmowy, żelazo, potas, fosfor, magnez, cynk, kwas foliowy, rutynę
Amarantus Lekkostrawny, bogaty w wartościowe i łatwo przyswajalne białko, źródło wapnia, potasu, fosforu, magnezu, żelaza, cynku, miedzi, skwalenu, antyoksydantów, kwasów jedno- i wielonienasyconych
Proso Lekkostrawne, duża zawartość witamin z grupy B (B1, B2, B6), potasu, fosforu, magnezu, krzemionki
Komosa ryżowa Dobre źródło białka (zawiera wszystkie aminokwasy egzogenne), błonnika pokarmowego, żelaza, magnezu, wapnia, witamin z grupy B oraz A i E
Sorgo Duża zawartość błonnika pokarmowego, leucyny, tryptofanu, NNKT, witaminy z grupy B, Fe, Me, Cu, obecność substancji bioaktywnych (fitosteroli, saponin) oraz silnych przeciwutleniaczy (np. 3-deoksycyjaniny)
Ziarna chia Korzystny skład wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (szczególnie ALA), stosunek kwasów n-6 do n-3 na poziomie 0,287, bardzo wysoka zawartość Ca, błonnika pokarmowego, substancje antyoksydacyjne, przeciwzapalne i przeciwzakrzepowe

Na samym początku, zaraz po diagnozie, a szczególnie gdy choroba długo nie pozostawała rozpoznana i zniszczenia kosmków jelitowych są spore, zaleca się, aby pacjent przeszedł na dietę lekkostrawną, zmodyfikowaną pod kątem niedoborów (będących skutkiem choroby) oraz z czasową eliminacją innych, gorzej tolerowanych produktów [11], np.:

  • kazeiny,
  • laktozy (skutkiem uszkodzenia kosmków jelitowych może być niedobór enzymów trawiennych i wtórna nietolerancja laktozy),
  • sacharozy,
  • produktów alergizujących,
  • nadwrażliwości IgG-zależnych.

W uzasadnionych przypadkach można krótkotrwale i pod okiem specjalisty zastosować protokół autoimmunologiczny (AIP), którego zadaniem jest wyciszenie układu immunologicznego, zmniejszenie stanu zapalnego oraz poprawa funkcjonowania błon śluzowych jelit [10]. Protokół zakłada eliminację z diety:

  • glutenu,
  • zbóż bezglutenowych oraz pseudozbóż,
  • nabiału,
  • kukurydzy,
  • jajek,
  • roślin strączkowych,
  • warzyw psiankowatych,
  • orzechów i pestek,
  • soi,
  • cukru.

Jadłospis powinien opierać się na wysokiej jakości prod...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy