Dołącz do czytelników
Brak wyników

Układ trawienny i probiotykoterapia

28 kwietnia 2021

NR 2 (Kwiecień 2021)

Nietolerancja laktozy. Część II. Leki

0 127

Laktoza, ze względu na swoje właściwości, jest często i chętnie wykorzystywana w przemyśle farmaceutycznym. Jako słodki, obojętny, chemicznie stabilny, nietoksyczny i tani cukier jest idealnym wypełniaczem i nośnikiem dla wielu substancji leczniczych. Wykorzystywana jest do produkcji takich postaci farmaceutycznych, jak kapsułki, tabletki oraz kapsułki do inhalacji (dry-powder inhalator). Dodatkowo wykorzystywana jest w recepturze aptecznej jako substancja pomocnicza. Używana do tworzenia rozcierek, a także jako zabezpieczenie proszków silnie wilgotniejących. Ze względu na tak szerokie zastosowanie laktozy w lekach i produktach leczniczych, a także częstsze występowanie nietolerancji laktozy coraz częściej pojawiają się wśród aptekarzy, lekarzy i pacjentów wątpliwości, co do zasadności i możliwości stosowania produktów farmaceutycznych zawierających w swoim składzie laktozę.

Czy pacjenci z nietolerancją laktozy powinni bać się laktozy w lekach? Wydaje się, że ilość laktozy znajdującej się w produktach farmakologicznych nie zawsze powoduje wystąpienie objawów żołądkowo-jelitowych [1–4]. 
Są jednak osoby, które mają niższy próg tolerancji laktozy, wtedy powinno się wdrożyć leki bezlaktozowe lub zastosować inne metody ułatwiające przyswajanie laktozy. Jakie są to metody i kto powinien uważać na laktozę w lekach, o tym w drugiej części artykułu na temat nietolerancji laktozy [5].

POLECAMY

Laktoza w lekach – zastosowanie 

Laktoza należy do najczęściej stosowanych substancji pomocniczych w przemyśle farmaceutycznym. Szacuje się, że wchodzi w skład ok. 20% leków przepisywanych na receptę i 6% dostępnych bez recepty [2]. Laktoza jest pozyskiwana z serwatki mleka krowiego. W stanie stałym laktoza występuje w postaci białego, bezzapachowego proszku o słodkawym smaku [3, 6]. Jej popularność wynika m.in. z tego, że jest stosunkowo niedroga i nietoksyczna. 
Jest chemicznie obojętna, stabilna, a także nie wchodzi w reakcje z substancją czynną oraz innymi składnikami leków. 
Używana jako wypełniacz i rozpuszczalnik, uzupełnia masę tabletki, granulatu lub roztworu, dzięki czemu umożliwia stworzenie odpowiedniej formy farmaceutyku, gdy substancja czynna użyta jest w bardzo małych ilościach. Laktoza ma także właściwości adsorpcyjne i chroni preparat przed nadmiernym pochłanianiem wilgoci z powietrza [3, 4, 6, 7]. Ponadto, ze względu na jej słodkawy smak, leki mogą być chętniej przyjmowane przez pacjentów [4, 5]. 
Zawartość laktozy w niektórych lekach szeroko stosowanych w chorobach przewodu pokarmowego budzi obecnie szczególne zainteresowanie. Ogólnie można stwierdzić, że zarówno w grupie najprostszych preparatów zawierających laktulozę, poprzez leki typu IPP (tj. inhibitory pompy protonowej) czy najbardziej popularne leki na bóle kolkowo-spastyczne brzucha, objawy niepożądane – związane z nietolerancją laktozy – występują sporadycznie [2].

Ile laktozy znajduje się w lekach?

Zawartość laktozy w lekach jest różna, zazwyczaj wynosi 100–200 mg i nie przekracza 400 mg na tabletkę lub kapsułkę [2]. I choć jednorazowe przyjęcie takiej ilości laktozy nie powinno wywołać żadnych dolegliwości przewodu pokarmowego, to stosowanie takich preparatów na stałe, niekiedy nawet kilku na dzień, może wpływać na wystąpienie objawów nietolerancji laktozy. 
Należy pamiętać, że zgodnie z ustawodawstwem europejskim w drukach informacyjnych każdego leku obecnego w Unii Europejskiej (ulotka dla pacjenta, charakterystyka produktu leczniczego) powinna być określona zawartość laktozy [18]. Mimo to ocena jej ilości przyjmowanej wraz z lekami może sprawiać trudności. Ilość laktozy różni się w zależności od rodzaju leku, producenta i dawki, a różnice pomiędzy lekiem oryginalnym a lekami generycznymi mogą być znaczne [2]. Nie można również w łatwy sposób przewidzieć, jak zmieni się ilość laktozy w danym produkcie leczniczym w zależności od dawki substancji czynnej – 
w niektórych tabletkach ilość laktozy wzrośnie wraz z dawką, w innych zmniejszy się, a w części przypadków pozostanie bez większych zmian. 
Badania prowadzone przez oddział gastroenterologii i medycyny biochemicznej szpitala w Cardiff we współpracy z lokalnym uniwersytetem miały na celu identyfikację i określenie ilościowe laktozy w lekach stosowanych w leczeniu zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Dodatkowo chciano uzyskać potwierdzenie, czy leki bezlaktozowe rzeczywiście nie zawierają w swoim składzie dodatku tej substancji pomocniczej. Preparaty badano przy zastosowaniu wysokorozdzielczej chromatografii cieczowej (HPLC). Grupa badaczy samodzielnie przeanalizowała składy 71 preparatów: 31, w których deklarowano obecność laktozy jako substancji pomocniczej, oraz 40, które zostały określone jako wolne od laktozy. 
Wyniki dowiodły, że zawartość laktozy w wielu preparatach jest bardzo różna i waha się od 4 mg w składzie, aż po 600 mg na jedną dawkę przyjmowanego leku. Autorzy wskazują również na ważny aspekt, jakim jest złożoność i często duża liczba jednocześnie przyjmowanych przez pacjentów leków. Wykazali, iż standardowe leczenie pacjentów z zespołem złego wchłaniania może wiązać się z przyjmowaniem 
ok. 1200–1400 mg laktozy dziennie [14].

Tolerancja laktozy w lekach

Większość osób z nietolerancją laktozy może spożywać małe ilości laktozy bez odczuwania jakichkolwiek objawów [8–11]. W wielu badaniach wykazano, że 12 g laktozy spożytej w pojedynczej dawce jest dobrze tolerowane przez większość pacjentów z nietolerancją [1, 17–19].
Dawka laktozy wywołująca objawy u osób z nietolerancją zależy od wielu czynników, m.in. od:

  • aktywności laktazy w śluzówce jelita, 
  • szybkości opróżniania żołądka, 
  • czasu tranzytu jelitowego,
  • rodzaju mikrobioty jelit,
  • osobniczych różnic w postrzeganiu objawów ze strony przewodu pokarmowego,
  • czynników psychospołecznych [8–10]. 

Znaczenie laktozy zawartej w lekach w wywoływaniu objawów nietolerancji nie jest do końca znane. Do tej pory nie przeprowadzono badań populacyjnych, doniesienia na ten temat są nieliczne, a badania – często mało aktualne [12]. W literaturze istnieje kilka opisów przypadków ciężkiej biegunki wywołanej lekami zawierającymi laktozę [13–15]. Petrini i wsp. przytoczyli przypadki dwóch kobiet z chorobą Gravesa–Basedowa, u których po włączeniu tyreostatyku wystąpiła ciężka biegunka wymuszająca odstawienie leku. Po wprowadzeniu do leczenia tyreostatyku niezawierającego laktozy objawy żołądkowo-jelitowe nie występowały. U obu kobiet nietolerancja laktozy została potwierdzona za pomocą wodorowego testu oddechowego [13].
Z kolei Yagoda opisał nietolerancję na flutamid – lek dla pacjentów chorych na raka prostaty. Objawy żołądkowo-jelitowe ustępowały całkowicie po zaprzestaniu przyjmowania leku, a także były mniejsze przy zastosowaniu laktazy [15]. Choć autorzy tych prac jedynie podejrzewają, że za objawy mogła odpowiadać laktoza, a przypadki te są bardzo nieliczne, nie należy wykluczać, że istnieją osoby bardzo wrażliwe, reagujące nawet na tak niewielkie ilości jak 200 mg w dawce. 
Hertzler i wsp. w 1996 r. zaobserwowali, że bardzo małe dawki laktozy, tj. 2 g, nie wywołują znacznych różnic w wodorowym teście oddechowym w porównaniu z placebo. Chociaż oznaki zespołu złego wchłaniania w teście oddechowym zaczynały występować po spożyciu 6 g laktozy, to objawy nietolerancji pacjenci odczuwali dopiero po przyjęciu 12 g laktozy [17]. 
Podobne wyniki otrzymali w 2008 r. badacze, którzy przeprowadzili badanie w układzie naprzemiennym u 77 osób z potwierdzoną nietolerancją laktozy. Pacjentom podawano kapsułki z 400 mg laktozy lub 400 mg placebo, a następnie wykonano wodorowy test oddechowy oraz oceniono stopień nasilenia objawów nietolerancji za pomocą skali VAS (visual-analogue scale). W żadnym z zastosowanych testów nie zaobserwowano znaczących różnic w uzyskanych wynikach. Podobne wyniki otrzymano u osób, które przed badaniem twierdziły, że zawarta w lekach laktoza miała wpływ na występowanie objawów nietolerancji. Może to sugerować, że osoby te często omyłkowo łączyły pojawienie się dolegliwości żołądkowo-jelitowych występujących z innych przyczyn z przyjęciem leku zawierającego laktozę [5]. 
Zdania co do klinicznego wpływu laktozy zawartej w lekach są podzielone i niejednoznaczne. 

Objawy po zażyciu leku

Jak możemy pomóc pacjentom zmagającym się z problemem nietolerancji laktozy, który pojawia się również w trakcie stosowania przez nich preparatów farmaceutycznych? 
Warto poinformować pacjenta o możliwości przyjmowania leków wraz z pożywieniem (oczywiście, jeśli nie jest zalecane ich stosowanie na czczo lub między posiłkami). Wynikiem takiego działania będzie spowolnienie procesu trawienia, a co za tym idzie – występujące objawy będą mniej nasilone. 
W wielu przypadkach skutecznym rozwiązaniem jest również przyjmowanie wraz z preparatami zawierającymi laktozę jednej dawki preparatu, który jest źródłem dodatkowej ilości enzymu – laktazy.
Pomóc mogą również probiotyki przyjmowane wraz z pokarmem i lekiem, które łagodzą biegunki i pozostałe objawy. Przyjmowanie niektórych szczepów probiotycznych (np. Lactobacillus plantarum 299v) może dawać podobny efekt jak podanie laktazy – laktoza jest rozkładana do glukozy i galaktozy. Wybierając probiotyk, warto zwrócić uwagę, czy producent zaznaczył, że nie zawiera on laktozy. 
Szansą dla osób nietolerujących laktozę jest wykorzystanie zamienników leków, które posiadają laktozę w składzie, na te, w których jest ona zastąpiona inną substancją wypełniającą, np. celulozą mikrokrystaliczną. Liczba tego typu przypadków jest naprawdę spora i dotyczy m.in. leków zawierających lewotyroksynę, omeprazol, loratydynę, pregabalinę, metoprolol, bisoprolol, betahistynę czy atorwastatynę.
Inną możliwością jest zamiana postaci stosowanego preparatu. Laktoza najczęściej występuje w tabletkach, więc można je stosować zamiennie z kapsułkami, proszkiem do rozpuszczania czy syropami, w których składzie się ona nie znajduje. Ważną kwestią pozostaje obecność laktozy w preparatach zawierających proszek przeznaczony do inhalacji. Ilość tego cukru w jednorazowej dawce tego typu produktów jest niewielka (do 20–25 mg), a dodatkowo po podaniu go do dróg oddechowych tylko jego mały odsetek dostaje się do układu pokarmowego. Stąd nie powinno to mieć wpływu na wystąpienie objawów nietolerancji laktozy.

Zamienniki dla laktozy w lekach

Poza laktozą funkcję wypełniaczy mogą pełnić także inne substancje, takie jak: skrobia, sacharoza, glukoza, mannitol, celul...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy