Dołącz do czytelników
Brak wyników

Układ trawienny i probiotykoterapia

3 marca 2021

NR 1 (Luty 2021)

Nietolerancja laktozy. Część I. Dieta

0 244

Laktoza to obecny w mleku ssaków naturalny dwucukier, który pełni ważne funkcje biologiczne i ma znaczenie w programowaniu żywieniowym i mikrobiotycznym. Rozkładana jest przez jelitowy enzym – laktazę, którego aktywność zmienia się w czasie życia człowieka, obniżając się wraz z wiekiem. Intensywność objawów klinicznych po spożyciu np. mleka zależna jest od: całkowitej aktywności laktazy, ilości spożytej laktozy, jej źródła (lepiej tolerowane są produkty fermentowane), czasu pasażu jelitowego oraz obecności prawidłowej mikrobioty jelitowej. Małe dawki laktozy u osób z zaburzonym wchłanianiem laktozy indukują tolerancję na ten dwucukier, dlatego u osób z pierwotną hipolaktazją należy stosować zbilansowaną dietę zawierającą laktozę pochodzącą z różnych źródeł, w dawce nieprzekraczającej 12 g/dzień. Zgodnie ze współczesną wiedzą istnieją podstawy do stwierdzenia, że laktoza może być bezpiecznie stosowana w ustalonym zakresie, jako substancja pomocnicza np. w przemyśle farmaceutycznym.

Nietolerancja pokarmowa, alergia i hipolaktazja – te trzy pojęcia są często mylone, warto więc je na początku wyjaśnić:

POLECAMY

  • Nietolerancja pokarmowa to stan, który jest przejściowy. Poprzez odpowiednie (w czasie i ilości) podawanie nietolerowanego składnika pokarmowego można nabyć tolerancję. Co ważne, pojęcie to dotyczy węglowodanów, m.in. laktozy.
  • Alergia odnosi się do białek i zmiany składu specyficznych immunoglobulin przeciwko tym rodzajom białka. Alergia może być więc na białko serwatkowe lub kazeinowe w mleku, ale nie na laktozę. 
  • Hipolaktazja oznacza niedobór laktazy, czyli enzymu, który pomaga trawić laktozę. Może wywołać nietolerancję, ale nie musi. Występuje u ok. 70% światowej populacji dorosłych, gdy nietolerancja laktozy i związane z nią objawy są znacznie rzadsze. 

W kontekście tych rozgraniczeń należy dążyć do tego, aby pacjent był przede wszystkim dobrze zdiagnozowany. Jak wykazały badania, wiele osób z nietolerancją laktozy może spożywać małe ilości laktozy bez wystąpienia objawów. Jest to ważne, gdyż dieta pozbawiona nabiału jest obarczona wieloma powikłaniami. Są sposoby, aby zwiększyć tolerowaną dawkę laktozy, np. spożywać nabiał w obecności innych składników pokarmowych i rozłożyć go na kilka mniejszych porcji w ciągu dnia. Pomocna też może być suplementacja bakteriami probiotycznymi, które pomagają w trawieniu laktozy. W dalszej części artykułu omówię każdy z tych elementów [1-4]. 

Rola biologiczna laktozy 

Laktoza to naturalny związek chemiczny z grupy węglowodanów, zbudowany z glukozy i galaktozy, połączonych wiązaniem beta-1,4-glikozydowym. Zawartość laktozy w mleku krowim jest na poziomie 5%, a w przetworach mlecznych może się jej znajdować od 0,1% (sery żółte) do 51% (odtłuszczone mleko w proszku) [5]. Aby laktoza została przyswojona przez organizm człowieka, musi zostać rozłożona na cukry proste (D-glukozę i D-galaktozę). W tym procesie bierze udział hydrolaza laktazy-floryzyny, potocznie zwana laktazą. Jest to enzym należący do grupy beta-galaktozydaz, produkowany przez komórki znajdujące się w rąbku szczoteczkowym nabłonka jelita cienkiego [6], głównie w odcinku środkowym jelita czczego [7].
Niestrawiona laktoza dociera do jelita grubego, gdzie stanowi substrat dla bakterii zasiedlających przewód pokarmowy [8]. Bakterie jelitowe produkujące beta-glukozydazę (np. rodzaje   Bifidobacterium, Lactobacillus, enterokoki, streptokoki) rozkładają laktozę do glukozy i galaktozy, a w warunkach beztlenowych indukują procesy fermentacyjne, w wyniku których dochodzi do obniżenia pH stolca, co zapobiega namnażaniu się bakterii patogennych oraz przyczynia się do produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA), wodoru, dwutlenku węgla i metanu. Wielu badaczy podkreśla, że laktoza działa jako prebiotyk, czyli składnik żywności, który korzystnie wpływa na gospodarza przez selektywną stymulację wzrostu korzystnych bakterii jelitowych, przede wszystkim z rodzaju Lactobacillus [9, 10]. 

Zmiany w aktywności laktazy

U większości ssaków, w tym również u człowieka, aktywność laktazy zmniejsza się wraz z wiekiem. Jej produkcja rozpoczyna się już w życiu płodowym, ok. dziewiątego, dziesiątego tygodnia życia, natomiast największa aktywność tego enzymu przypada na okres niemowlęcy, kiedy mleko matki stanowi główny pokarm dziecka [11]. Laktoza stanowi przede wszystkim źródło energii. Charakteryzuje się niskim indeksem glikemicznym, dzięki czemu korzystnie wpływa na proces wydzielania np. insuliny. Jeden z cukrów prostych wchodzących w skład laktozy – galaktoza – stanowi element składowy wykorzystywany do budowy ośrodkowego układu nerwowego [12].
Prawidłowa produkcja enzymu, tj. laktazy, właściwa do ilości spożywanej laktozy, gwarantuje skuteczny rozkład dwucukru i zapobiega jego przemieszczaniu się do dalszych odcinków jelit oraz występowaniu niekorzystnych objawów klinicznych, m.in. pod postacią objawów nietolerancji. Niewystarczająca synteza laktazy występuje jednak u 5% populacji rasy kaukaskiej i nie jest ona jednorodna w całej Europie. Dla przykładu: w Polsce nietolerancja laktozy występuje u 1,5% niemowląt i dzieci oraz u 20–25% osób dorosłych, w Danii u 6% populacji, Grecji – 38%, Niemczech – 15%, Anglii do 34% [13]. W zależności od grupy etnicznej nietolerancja laktozy występuje u 2–30% osób rasy białej, 50–80% rasy latynoskiej, 60–80% rasy czarnej oraz prawie 100% u Azjatów [3]. Nabycie umiejętności skutecznego trawienia laktozy zawartej w pokarmie znakomicie obrazuje proces adaptacyjny organizmu człowieka do zmian rodzaju i składu pożywienia [14].

Diagnostyka nietolerancji laktozy 

Nietolerancja laktozy oznacza wystąpienie objawów klinicznych po spożyciu laktozy. Stopień nasilenia objawów zależy przede wszystkim od ilości spożytej laktozy (im większa dawka, tym objawy są bardziej nasilone) oraz od stopnia niedoboru laktazy. Objawy kliniczne najczęściej występują po kilku lub nawet kilkunastu godzinach od spożycia laktozy. Są jednak niespecyficzne i same nie mogą stanowić podstawy do postawienia diagnozy. Mogą to być np. wzdęcia, biegunki/zaparcia. 
Diagnostyka nietolerancji laktozy obejmuje:

  • wywiad dietetyczny; 
  • wodorowy test oddechowy z laktozą (w niektórych przypadkach rozszerzony o ocenę metanu w wydychanym powietrzu), badania genetyczne, próbę eliminacji i prowokacji, ewentualnie ocenę aktywności enzymatycznej w wycinkach jelita cienkiego; 
  • diagnostykę różnicową wykluczającą alergię na białka mleka, celiakię, nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, dysbiozę jelitową, inne nietolerancje typu FODMAP, 
  • tj. nietolerancję fruktozy, fruktanów, sorbitolu i innych alkoholi cukrowych. 

Żywienie – z laktozą czy bez?

Rodzaj i czas trwania modyfikacji żywieniowej zależeć będzie od postaci nietolerancji laktozy oraz aktywności laktazy. O wielkości spożycia laktozy u osób z jej nietolerancją decyduje przede wszystkim aktywność enzymu. 
Obecnie dla noworodków i niemowląt z nietolerancją laktozy dostępne są bezlaktozowe mieszanki mleczne. W przypadku dorosłych najczęściej wystarcza ograniczenie dobowej dawki produktów mlecznych oraz wielkości jednorazowej porcji. Obowiązujące aktualnie stanowisko zostało zawarte w pracach Savaiano D.A. i wsp. oraz Denga Y. i wsp. [17, 18]. 
Wymienieni autorzy twierdzą, że postępowanie dietetyczne w nietolerancji laktozy nie polega na całkowitym wyeliminowaniu źródeł laktozy z diety. Chodzi jedynie o ich ograniczenie do tolerowanej dawki. Większość badań klinicznych wykazuje dobrą tolerancję laktozy w dawce 12 g na porcję [18]. Dzieciom zaleca się dawki mniejsze – do 4 g na posiłek. 
Długotrwała ścisła dieta bezlaktozowa nie jest wskazana. Taka dieta powinna być ograniczona do czasu poprawy klinicznej. Po tym okresie należy wprowadzać laktozę do diety, stopniowo zwiększając dawkę dzienną. Wielu badaczy podkreśla, że niewielkie dawki laktozy indukują tolerancję na ten cukier. Jak zwiększyć tolerancję na laktozę? Jej rozwój zależy od wielu czynników (rys. 1), 
w tym od:

  • spożywanej dawki laktozy, 
  • wieku pacjenta, 
  • szybkości opróżniania żołądka i perystaltyki jelit, 
  • całkowitej aktywności laktazy w jelicie, 
  • składu i aktywności mikrobioty zasiedlającej przewód pokarmowy, 
  • osobniczej wrażliwości psychosomatycznej, 
  • postaci pokarmów zawierających laktozę, 
  • dodatków do diety, np. prebiotyków, probiotyków [15–20].
     
Rys. 1. Czynniki modyfikujące tolerancję laktozy [1]


Widać więc, że aby zwiększyć tolerancję laktozy, należy rozłożyć jej dawkę na kilka posiłków. Duże znaczenie ma także szybkość opróżnienia żołądka i pasażu przez jelito cienkie. Jednoczesne spożycie pokarmów stałych sprawia, że żołądek opróżniany jest wolniej, a co za tym idzie – do jelita cienkiego trafiają jednorazowo mniejsze ilości laktozy. Wykazano również, że spożycie tej samej ilości laktozy jest lepiej tolerowane w mleku pełnotłustym niż odtłuszczonym. Takie zabiegi mogą przynieść zwiększenie dobowej dawki laktozy – z 12 g do 18 g.

Mikroorganizmy pomocne w trawieniu

Wśród czynników zwiększających tolerancję laktozy ważnym punktem jest prawidłowa mikrobiota jelit. Osoby z hipolaktazją zwykle nie tolerują mleka, ale często tolerują jego przetwory, szczególnie mleko fermentowane, jogurty czy kefiry, w których laktoza jest rozkładana przez bakterie mlekowe LAB (Lactic Acid Bacteria). 

Na tolerancję laktozy korzystnie wpływa suplementacja diety bakteriami probiotycznymi, szczególnie szczepami posiadającymi wysoką aktywność beta-galaktozydazy indukującej rozkład laktozy do cukrów prostych w przewodzie pokarmowym. Leczenie dietetyczne może być wspomagane preparatami zawierającymi laktazę (beta-galaktozydazę), produkowaną najczęściej przez drożdże i inne grzyby (np. Aspergillus) [1]. 
Bezpieczne i skuteczne są też niektóre probiotyki zawierające informację: „W produkcie nie wykryto kazeiny (granica wykrywalności 0,06 mg/kg), odtłuszczonego mleka w proszku (granica wykrywalności 1,0 mg/kg), beta-laktoglobuliny (granica wykrywalności 2,0 mg/kg)”. Istnieją także probiotyki, które posiadają certyfi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy