Dołącz do czytelników
Brak wyników

Układ trawienny i probiotykoterapia

11 maja 2022

NR 2 (Kwiecień 2022)

Nieswoiste choroby zapalne jelit w ujęciu dietetyka klinicznego (cz. 2)

0 31

Do chorób zapalnych jelit (IBD) zaliczają się: choroba Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Nieswoiste zapalenia jelit (NZJ) rozwijają się na skutek zaburzenia funkcji immunologicznej organizmu i przebiegają z okresami zaostrzeń oraz remisji. Ich etiopatogeneza jest złożona i nie do końca wyjaśniona. W leczeniu stosuje się terapię farmakologiczną, a także wspomaganie dietetyczne oraz dodatkową suplementację.

Pacjenci z chorobami zapalnymi jelit (ang. inflammatory bowel diseases, IBD) coraz częściej interesują się również niefarmakologicznymi metodami leczenia choroby. Jednym z najczęściej zadawanych pytań chorych z IBD jest, co powinni jeść. Rola diety stała się bardzo ważna w zapobieganiu i leczeniu nieswoistych 
zapaleń jelit. 
Ogólnie rzecz ujmując, pacjentów należy ostrzegać przed ciągłym spożywaniem typowej diety zachodniej, ponieważ zachodni styl diety, charakteryzujący się wysoką kalorycznością wynikającą z dużej ilości tłuszczu i węglowodanów, wiąże się ze znacznym zmniejszeniem różnorodności mikrobioty. Oprócz obfitości tłuszczu diety zachodnie zwykle zawierają wysokie stężenia kwasów tłuszczowych omega-6 pochodzących z olejów roślinnych, co skutkuje wysokim stosunkiem kwasów omega-6 do omega-3. O ile kwasy tłuszczowe omega-3, 
takie jak kwas α-linolenowy (ALA) ze źródeł roślinnych oraz kwas eikozapentaenowy (EPA) i kwas dokozaheksaenowy (DHA) z ryb, mają właściwości przeciwzapalne, o tyle kwasy tłuszczowe omega-6, w szczególności kwas arachidonowy, są uważane za prozapalne, poza GLA (kwas gamma-linolenowy), który jako jedyny wykazuje działanie przeciwzapalne. Może to wyjaśniać, dlaczego dieta zachodnia została uznana za kluczowy czynnik wywołujący zapalenie jelit. W okresie zaostrzenia choroby należy zwrócić szczególną uwagę, aby dieta była jak najłatwiej strawna dla przewodu pokarmowego. Wszystkie spożywane produkty powinny zostać poddane obróbce termicznej, włączając w to warzywa i owoce, a dodatkowo najlepiej przetarte, pozbawione pestek i skórek, zblendowane czy w formie musu/budyniu/kisielu. 
Włókno pokarmowe i skrobia obecne w owocach i warzywach stanowią substrat do produkcji maślanu i innych krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA) przez mikrobiotę jelitową. Na przykład maślan jest dobrze poznany zarówno jako krytyczny element homeostazy nabłonkowej, jak i substancja odgrywająca ważną rolę w regulacji odpowiedzi immunologicznej przez hamowanie transkrypcji zapalnych cytokin i promowanie różnicowania limfocytów Tregs. Niska podaż błonnika pokarmowego może przyspieszyć katabolizm błony śluzowej nabłonka jelitowego, prowadząc do zwiększonej przepuszczalności i osłabienia bariery nabłonkowej przed potencjalnymi chorobotwórczymi bakteriami w świetle jelita.
Do tej pory brakuje jednak jednoznacznych dowodów naukowych wskazujących, która dieta jest najlepsza dla tych pacjentów, jednak pomocne mogą okazać się diety: niskosfermentujących oligosacharydów, disacharydów, cukrów prostych i polioli (low FODMAP), specyficznych węglowodanów (SCD), przeciwzapalna oparta na zasadach diety śródziemnomorskiej oraz dieta paleolityczna.
Krótkotrwałe stosowanie diety o niskiej zawartości FODMAP jest właściwe w przypadku zaostrzenia i/lub w nasilającej się chorobie, ale długoterminowe ograniczenie FODMAP nie jest zalecane, biorąc pod uwagę długoterminowe zmiany obserwowane w mikrobiomie jelitowym. Ostatnie badania sugerują, że unikanie żywności przetworzonej, bogatej w konserwanty i emulgatory może być ważne w zmniejszaniu zapalenia jelit. Wiele z tych popularnych diet ma wspólną koncepcję – unikanie spożywania żywności przetworzonej.
Badacze stwierdzili zwiększone ryzyko nawrotów wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) związane ze spożyciem mięsa (szczególnie czerwonego i przetworzonego), jaj i napojów alkoholowych, którym przypisuje się wysoką zawartość siarki. Oprócz czerwonego mięsa i jaj, wyszczególniono również mleko i produkty mleczne, ponieważ zawierają wysokie stężenia cysteiny, która może być wykorzystywana przez bakterie redukujące siarczany (SRB) do produkcji siarkowodoru (H2S), a który z kolei wywołuje działanie prozapalne w komórkach nabłonka okrężnicy i jelit.
Badania nad dietą SCD wskazują, że może ona poprawiać biochemiczne markery zapalenia i wywoływać gojenie się błony śluzowej. Jest ona zalecana zarówno w przypadku WZJG, jak i w chorobie Leśniowskiego-Crohna (ChLC). Dieta SCD została opracowana na początku lat 20. XX w. w celu leczenia celiakii i znalazła zastosowanie jako terapia dietetyczna dla populacji z nieswoistym zapaleniem jelit. Istnieje hipoteza mówiąca, że znaczna różnorodność węglowodanów w diecie zwiększa predyspozycje do nieswoistego zapalenia jelit. Zostało to poparte dowodami wynikającymi z dysfunkcji immunologicznej, wadami bariery śluzowej i dysbiozy, które są reprezentowane przez cechy diety zachodniej. Monotonia, a wręcz ograniczenie spożywania węglowodanów mogą być korzystne w IBD. Potwierdza to raport dotyczący stosowania diety paleo w małej grupie pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit. Paleo to także dieta wykluczająca, reprezentująca zwyczaje epoki paleolitu, składająca się zarówno z diety bezzbożowej, opartej na roślinach, jak i mięsa ze zwierząt nieudomowionych oraz charakteryzująca się niskim spożyciem węglowodanów, które są pobierane z monotonnego źródła. Uzasadnienie dla stosowania monotonii węglowodanów wypływa zwykle z mniejszego rozpowszechnienia IBD w wiejskich lub mniej rozwiniętych społecznościach spożywających lokalne produkty sezonowe w przeciwieństwie do współczesnej diety zachodniej, przy której przewód pokarmowy teoretycznie nie miałby czasu na dostosowanie się.
Jednym z istotnych elementów prowadzonego leczenia są również interwencje żywieniowe, które mogą obejmować:

Uzupełniające leczenie dojelitowe 
(Supplementary Enteral Nutrition – SEN)

Gdy preparaty przemysłowe jedynie uzupełniają dietę codzienną (300–1000 ml), co korzystnie wpływa na wyrównanie niedoborów żywieniowych i podtrzymanie remisji.

Częściowe leczenie dojelitowe 
(Partial Enteral Nutrition – PEN)

Gdy preparaty przemysłowe dostarczają 80–90% pokrycia zapotrzebowania, a pozostałe 10–20% dostarczane jest przez składniki pełnowartościowe. Dieta została oceniona w retrospektywnej kohorcie dzieci i młodych dorosłych z łagodną do umiarkowanej ChLC, a remisję uzyskano u 70% pacjentów. 

Wyłączne dojelitowe leczenie żywieniowe 
(Exclusive Enteral Nutrition – EEN)

Gdy wyłącznie preparaty przemysłowe pokrywają 100% dziennego zapotrzebowania na składniki odżywcze; stosowane głównie u pacjentów pediatrycznych. Najnowsze badania pokazują, że wyłączne żywienie dojelitowe (EEN) pozostaje najskuteczniejszą dietą w wywoływaniu remisji w chorobie Leśniowskiego-Crohna, ale nie jest skuteczne w przypadku UC.

SUPLEMENTACJA ZALECANA W IBD

Kwas masłowy
Jest to substancja produkowana naturalnie przez bakterie występujące w okrężnicy. Z uwagi na niekorzystne właściwości fizykochemiczne kwasu masłowego, w badaniach klinicznych znalazły zastosowanie jego sole, przede wszystkim maślan sodu. Kwas masłowy prowadzi do odtworzenia struktury błony śluzowej jelita oraz przywrócenia jego prawidłowych funkcji fizjologicznych. Głównym producentem kwasu masłowego w przewodzie pokarmowym człowieka są drobnoustroje bytujące w jelicie grubym, głównie bakterie fermentujące cukry, jak: Clostridium spp., Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Butyrivibrio spp., Megasphaera elsdenii. Najbogatszym źródłem kwasu masłowego w jelicie grubym są: oporna skrobia, owies i otręby pszenne. Szczególnie u pacjentów z WZJG wykazano niedobór produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, którego nie można było skorygować przez zwiększenie spożycia błonnika i skrobi opornej. Kwas masłowy będzie stanowił materiał energetyczny dla prawidłowych komórek nabłonka jelitowego oraz wywierał troficzny wpływ na prawidłową błonę śluzową jelita. Zaletą, którą warto podkreślić, jest zmniejszenie nasilenia objawów biegunkowych, przywrócenie integralności strukturalnej i funkcjonalnej jelita oraz przywrócenie prawidłowej motoryki przewodu pokarmowego. Zauważono również, że kwas masłowy zwiększa wchłanianie sodu i wody w jelicie oraz przyspiesza regenerację zniszczonych komórek nabłonka jelitowego. A ponadto wykazuje działanie przeciwzapalne i chroni przed translokacją bakterii z jelita do krwiobiegu.

Probiotyki
Wcześniej wspomniano o integralnej roli mikrobiomu w patogenezie nieswoistego zapalenia jelit oraz o tym, jak dieta może wpływać na bioróżnorodność i funkcjonalność mikrobiomu. Przy remisji chorób zapalnych jelit nie można zapomnieć o roli odpowiednio dobranej probiotykoterapii. Wybrane szczepy probiotyczne wykazują udokumentowaną skuteczność zarówno w łagodzeniu stanu zapalnego, jak i podtrzymywaniu remisji choroby u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit. Z jednej strony, probiotyki sprzyjają przywróceniu prawidłowych stosunków bakterii jelitowych, z drugiej, dodatkowo jest potwierdzona ich skuteczność w hamowaniu stanu zapalnego (który ma charakter przewlekły w nieswoistych chorobach zapalnych jelit). Jednym z najlepiej przebadanych i najskuteczniejszych probiotyków u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit jest probiotyk o unikatowym składzie (Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus delbrueckii, Lactobacillus plantarum i Streptococcus salivarius subsp. Thermophilus), będący mieszanką ośmiu szczepów probiotycznych. Kolejnym szczepem probiotycznym zalecanym dla pacjentów z nieswoistą chorobą zapalną jelita jest Escherichia coli Nissle1917, który jest tak samo skuteczny w podtrzymaniu remisji jak stosowana mesalazyna. Alternatywą mogą być również preparaty zawierające niepatogenne drożdże Saccharomycces boulardii.

Elektrolity
W związku z częstymi biegunkami w okresie zaostrzenia dochodzi również do znacznej utraty elektrolitów, które należy jak najszybciej uzupełnić. Pomocne mogą być dobrej jakości suplementy niezawierające sztucznych dodatków.

Witamina D (także A, E, K)
Witamina D3 (źródła zwierzęce i ekspozycja skóry na światło ultrafioletowe) i witamina D2 (źródła roślinne) są najpierw hydroksylowane w wątrobie, a następnie w nerkach i tkankach pozanerkowych, w tym makrofagach jelitowych, do aktywnej postaci 1,25-dihydroksywitaminy D. Aktywna witamina D wią...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy