Dysbioza jelitowa w przebiegu mikroskopowego zapalenia jelita grubego – jak wspomagać mikrobiom jelitowy

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego (MZJG) to przewlekła choroba zapalna przewodu pokarmowego o niejasnej etiologii. Wśród czynników zwiększających ryzyko wystąpienia MZJG wymienia się choroby autoimmunologiczne, palenie papierosów oraz przewlekłe stosowanie inhibitorów pompy protonowej, niesteroidowych leków przeciwzapalnych i selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny [1, 2]. 

Obraz kliniczny 

Dane epidemiologiczne wskazują, że MZJG częściej występuje u kobiet. Zazwyczaj pojawia się po 60. r.ż. Symptomem MZJG jest głównie wodnista biegunka, występująca także w nocy. Do tego mogą dochodzić bóle brzucha, wzdęcia i osłabienie. Wymienione objawy występują/nasilają się w okresie zaostrzenia. W okresie remisji dochodzi do regresji objawów MZJG. Ze względu na niespecyficzne objawy MZJG kluczowe znaczenie odgrywa tutaj diagnostyka różnicowa z innymi chorobami i zaburzeniami w zakresie funkcjonowania przewodu pokarmowego (biegunka czynnościowa, zespół jelita nadwrażliwego (IBS), przerost bakteryjny jelita cienkiego (SIBO), choroba trzewna) [1, 2].

Rozpoznanie 

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego przejawia się obecnością mikroskopowych zmian histopatologicznych w obrębie błony śluzowej jelita grubego (nie występują zmiany makroskopowe widoczne w obrazie endoskopowym). Na podstawie badania histopatologicznego wyróżnia się trzy rodzaje MZJG: zapalenie kolagenowe (ang. collagenous colitis) - z pogrubieniem podnabłonkowej warstwy kolagenu, zapalenie limfocytowe (ang. lymphocytic colitis) - ze zwiększoną liczbą limfocytów śródnabłonkowych, formę niekompletną (ang. incomplete microscopic colitis) – pośrednią. Rozpoznanie MZJG stawia się na podstawie pełnej kolonoskopii i wyników badania histopatologicznego. Warto podkreślić, że MZJG nie zwiększa ryzyka wystąpienia raka jelita grubego. W związku z tym pacjenci nie wymagają cyklicznego nadzoru endoskopowego [1, 2].

Leczenie 

W leczeniu MZJG wykorzystuje się zazwyczaj farmakoterapię. Czasami MZJG wymaga także interwencji chirurgicznej. W praktyce klinicznej leczenie podstawowe poszczególnych rodzajów MZJG jest podobne. Terapię pierwszego rzutu w leczeniu MZJG (celem wywołania i utrzymania remisji) stanowi budezonid [3, 4]. W leczeniu zaostrzenia (wodniste biegunki) skuteczność wykazują także (w łagodnych postaciach) preparaty farmaceutyczne zawierające loperamid. W przypadku pacjentów, u których występują biegunki tłuszczowe, stosuje się leki wiążące kwasy żółciowe (zawierające cholestyraminę). Czasami w terapii MZJG wykorzystuje się również leczenie biologiczne lub immunosupresyjne (w ciężkich postaciach). Istotną część terapii stanowi również eliminacja czynników zwiększających ryzyko zaostrzenia MZJG, takich jak palenie papierosów oraz stosowanie inhibitorów pompy protonowej i niesteroidowych leków przeciwzapalnych [1, 2]. 

Dysbioza jelitowa

W przewlekłych chorobach zapalnych jelit może dochodzić do dysbiozy jelitowej – zmian w liczebności i różnorodności mikrobioty jelitowej. Zmiany w mikrobiocie jelitowej potencjalnie mogą dotyczyć też pacjentów z MZJG (jelito grube to główne siedlisko bakterii w organizmie człowieka). Nie wiadomo jednak, czy konkretny pojedynczy gatunek/szczep bakterii lub grupa określonych gatunków/szczepów bakterii może stanowić przyczynę MZJG, czy tylko czynnik zaostrzający tę jednostkę chorobową. 

Dotychczas przeprowadzono niewiele badań klinicznych oceniających mikrobiotę jelitową u pacjentów z MZJG. W przeglądzie systematycznym zauważono podobieństwa w analizowanych badaniach naukowych w aspekcie zmian w mikrobiocie jelitowej u pacjentów z MZJG, takie jak zmniejszenie liczebności bakterii rodzaju Verrucomicrobia (Akkermansia muciniphila), Ruminococcus i Coriobacteriaceae oraz zwiększenie liczebności rodzaju Veillonella (Veillonella parvula) [5]. W jednej z obserwacji wykazano, że po leczeniu budezonidem mikrobiota jelitowa przyjmuje cechy mikrobiomu zdrowych ludzi [6]. To potwierdza, że zmiany w mikrobiocie jelitowej są odwracalne. Zmiany w obrębie mikrobioty jelitowej mogą sugerować skuteczność terapii, która koncentruje się na dostarczeniu bakterii jelitowych poprzez podawanie probiotyków. W jednym z badań klinicznych nie zaobserwowano istotnych różnic w przebiegu MZJG u pacjentów przyjmujących probiotyk zawierający Lactobacillus acidophilus LA-5 i Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 (AB-Cap-10) a placebo [7]. Z kolei w innym badaniu klinicznym wykazano, że terapia uwzględniająca wyłącznie probiotyk zawierający Formułę de Simone (Streptococcus thermophilus DSM24731®/NCIMB 30438, Bifidobacterium breve DSM24732®/NCIMB 30441, Bifidobacterium longum DSM24736®/NCIMB 30435*, Bifidobacterium infantis DSM24737®/NCIMB 30436*, Lactobacillus acidophilus DSM24735®/NCIMB30442, Lactobacillus plantarum DSM24730®/NCIMB 30437, Lactobacillus paracasei DSM24733®/NCIMB 30439, Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus DSM24734®/NCIMB 30440**. * Przeklasyfikowano jako B. lactis. ** Przeklasyfikowano jako L. helveticus.) może wyindukować i utrzymać remisję kliniczną w MZJG [8]. Na tę chwilę nie ma jednak wystarczających dowodów naukowych wskazujących na korzyści wynikające ze stosowania probiotyków w terapii MZJG [9]. Aktualnie United European Gastroenterology i European Microscopic Colitis Group oraz American Gastroenterological Association nie rekomendują stosowania probiotyków w terapii MZJG [3, 4].

Wspomaganie mikrobiomu jelitowego

Jak więc wspomagać mikrobiotę jelitową? Wpływ na mikrobiotę jelitową poza leczeniem farmakologicznym czy probiotykoterapią ma także szeroko pojęty styl życia, w tym szczególnie sposób żywienia. W celu wspomagania terapii MZJG warto więc zadbać o prawidłową dietę. Wcześniej zaznaczono już, że formę terapii MZJG stanowi także unikanie czynników zwiększających ryzyko zaostrzenia MZJG, takich jak palenie papierosów czy przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej i selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny. Warto tutaj podkreślić, że są to również czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia dysbiozy jelitowej [10, 11]. Wobec tego zaprzestanie palenia papierosów czy stosowania niektórych rodzajów leków może wspomóc przywrócenie równowagi w mikrobiomie jelitowym. Wracając do sposobu żywienia, należy podkreślić, że dieta w okresie zaostrzenia i remisji znacznie się różni. W okresie zaostrzenia cel postępowania dietetycznego to głównie wyciszenie objawów ze strony przewodu pokarmowego (stosowanie diety lekkostrawnej) i zapobieganie odwodnieniu (wspomaganie preparatami nawadniającymi). Z kolei okres remisji to właśnie czas na regenerację, przez co rozumie się także wsparcie mikrobiomu jelitowego. W tym czasie zaleca się stosować prawidłowo zbilansowaną dietę bazującą na modelu diety śródziemnomorskiej. Dlaczego? Wykazano, że dieta śródziemnomorska poza potencjałem przeciwzapalnym wykazuje także pozytywny wpływ na skład mikrobioty jelitowej (zwiększenie liczebności bakterii rodzaju Ruminococcus, Bacteroidetes, Lactobacillus) [12, 13]. Zwłaszcza konsumpcja roślin strączkowych, owoców i niektórych rodzajów warzyw zawierających błonnik rozpuszczalny: karczoch, odmiany kapusty warzywnej (brukselka, kalarepa, brokuł), marchew, pasternak, fasola szparagowa, może sprzyjać rozwojowi bakterii komensalnych (działanie prebiotyczne) wraz z produkcją krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, takich jak kwas propionowy i masłowy, a w efekcie doprowadzić do zmniejszenia wydzielania cytokin zapalnych. Przeciwnie działa dieta zachodnia, która z kolei może nasilać dysbiozę jelitową i stan zapalny (niewystarczająca zawartość błonnika pokarmowego w diecie, obecność nasyconych kwasów tłuszczowych oraz dodatków do żywności takich jak różnego rodzaju emulgatory, maltodekstryna i sztuczne substancje słodzące) [14].

Podsumowanie

Należy stwierdzić, że potrzeba więcej, dobrej jakości badań naukowych, które ocenią skład mikrobioty jelitowej u pacjentów z MZJG. Można domniemać, że w niedalekiej przyszłości naukowcy rozstrzygną, czy bakterie jelitowe mają znaczenie w patogenezie i/lub progresji MZJG. Wówczas będzie można opracować probiotykoterapię celowaną i ocenić jej skuteczność. Aktualnie mikrobiotę jelitową w MZJG można wspomagać poprzez leczenie farmakologiczne, unikanie czynników nasilających przebieg MZJG oraz stosowanie zbilansowanej diety opartej na diecie śródziemnomorskiej. 

Bibliografia

1. Nielsen O.H., Fernandez-Banares F., Sato T. et al. Microscopic colitis: Etiopathology, diagnosis, and rational management. Elife, 2022, 1(11), e79397.
2. Tome J., Kamboj A.K., Pardi D.S. Microscopic Colitis: A concise review for clinicians. Mayo Clin Proc, 2021, 96(5), s. 1302–1308.
3. Miehlke S., Guagnozzi D., Zabana Y. et al. European guidelines on microscopic colitis: United European Gastroenterology and European Microscopic Colitis Group Statements and Recommendations. United Eur Gastroenterol J, 2021, 9, s. 13–37.
4. Nguyen G.C., Smalley W.E., Vege S.S. et al. Clinical Guidelines Committee. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the medical management of microscopic colitis. Gastroenterology, 2016, 150(1), s. 242–246.
5. Garczyk A., Mardas M., Stelmach-Mardas M. Microbiome composition in microscopic colitis: A systematic review. Int J Mol Sci, 2023, 10, 24(8), s. 7026.
6. Krogsgaard L.R., Munck L.K., Bytzer P. et al. An altered composition of the microbiome in microscopic colitis is driven towards the composition in healthy controls by treatment with budesonide. Scand J Gastroenterol, 2019, 54, s. 446–452.
7. Wildt S., Munck L.K., Vinter-Jensen L. et al. Probiotic treatment of collagenous colitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial with Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium animalis subsp. Lactis, Inflamm Bowel Dis, 2006, 12, s. 395–401.
8. Rohatgi S., Ahuja V., Makharia G.K. et al. VSL#3 induces and maintains short-term clinical response in patients with active microscopic colitis: A two-phase randomised clinical trial. BMJ Open Gastroenterol, 2015, 2(1), e000018.
9. Kumar A., Hiner G., Brookes M.J. et al. Efficacy and safety of medical therapies in microscopic colitis: a systematic review and network meta-analysis. Therap Adv Gastroenterol, 2023, 16. Doi: 17562848231154319.
10. Weersma R.K., Zhernakova A., Fu. J. Interaction between drugs and the gut microbiome. Gut 2020, 69, s. 1510–1519.
11. Jaruvongvanich V. et al. Smoking and risk of microscopic colitis: A systematic review and meta-analysis. Inflammatory Bowel Diseases, 2019, 25(4), s. 672–678.
12. Barber T.M., Kabisch S., Pfeiffer A.F.H. et al. The effects of the mediterranean diet on health and gut microbiota. Nutrients, 2023, 15(9), s. 2150.
13. Fiorindi C., Russo E., Balocchini L. et al. Inflammatory bowel disease and customized nutritional intervention focusing on gut microbiome balance. Nutrients, 2022,14(19), s. 4117.
14. Agus A., Denizot J., Thévenot J. et al. Western diet induces a shift in microbiota composition enhancing susceptibility to Adherent-Invasive E. coli infection and intestinal inflammation. Sci Rep, 2016, 6, s. 19032.