Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza lekarska i dietetyczna

1 września 2020

NR 4 (Sierpień 2020)

Diagnoza lekarska w PCOS

25

Zespół policystycznych jajników (PCOS) to najczęstsza endokrynopatia obejmująca nawet 15% kobiet w wieku rozrodczym, a wśród tej grupy aż 70% jest obciążona problemami z zajściem w ciążę. Warto dodać, że PCOS możemy rozpoznać także po okresie reprodukcyjnym, ze względu na szereg zaburzeń, które towarzyszą tej jednostce chorobowej, tj. zaburzenia metaboliczne. Jednakże, PCOS jest najczęściej rozpoznawane w trakcie leczenia trudności zajścia w ciążę albo w związku z licznymi niepokojącymi pacjentkę objawami, jak otyłość i problemy z redukcją masy ciała, trądzik, nadmierne owłosienie czy nieregularne miesiączki. Podsumowując, PCOS to problem złożony, ze względu na dużą różnorodność objawów i różny czas ich ujawniania się w życiu pacjentki [1]. PCOS to choroba o niejasnej do końca etiopatogenezie. Bierze się pod uwagę koncepcję gonadotropowo-jajnikową oraz problem z insulinoopornością, dotykowo podkreśla się znaczenie stanu zapalnego, uszkodzenie śródbłonka i stresu oksydacyjnego. W poszukiwaniu źródeł bada się także podłoże genetyczne tego zespołu [7, 9].
PCOS to zaburzony metabolizm gonadotropin oraz nadmierna produkcja androgenów, często współistnieje z insulinoopornością, przy czym insulinooporność w tej jednostce chorobowej występuje u 50–80% osób. Podwyższony poziom androgenów jest jednym z najbardziej popularnych odchyleń dla PCOS. Androgeny produkowane są głównie przez jajniki i częściowo przez warstwę siatkowatą kory nadnerczy w wyniku stymulacji gonatropin podwzgórzowych.  Podwyższony poziom insuliny powoduje wzrost hormonu luteinizującego (LH) produkowanego przez przysadkę, a ten z kolei indukuje produkcję androgenów przez jajnik. Poza tym sama insulina też stymuluje jajniki do wydzielania androgenów przez komórki tekalne jajników. Ponadto pobudza nadnercza do steroidogenezy przez zwiększenie wrażliwości na sygnał hormonu podwzgórzowego ACTH (adrenokortykotropiny). W związku ze zwiększonym klirensem kortyzolu dochodzi do zwiększenia sekrecji ACTH i zwiększonej produkcji hormonów androgenowych. Insulina obniża również poziom białka SHBG, przez co wzrasta pula wolnych krążących we krwi androgenów [2].

POLECAMY

Obraz kliniczny PCOS:

  • Nieregularne cykle miesiączkowe.
  • Hiperandrogenizm.
    Hiperandrogenizm, czyli nadmiar hormonów androgenowych, warunkuje:
  • trądzik, 
  • łysienie typu męskiego, oceniane wg skali Ludwiga, 
  • hirsutyzm – nadmierne owłosienie na brodzie, nad górną wargą, na klatce piersiowej czy plecach i udach oraz ramionach, wynika to ze zwiększonej aktywności 5-alfa reduktazy, która zwiększa ilość 5 DHT (dihydrotestosteronu), który bezpośrednio przyczynia się do nadmiernego owłosienia; do oceny stopnia nasilenia hirsutyzmu stosuje się zmodyfikowaną skalę Ferrimana-Gallweya [2],
  • insulinooporność (50–80%),
  • przedwczesne dojrzewanie płciowe,
  • dyslipidemia,
  • otyłość (30–60%).

Następstwem PCOS mogą być następujące schorzenia: 

  • niepłodność,
  • choroby sercowo-naczyniowe,
  • cukrzyca, 
  • przerost i rak endometrium, guzy narządu rodnego, 
  • depresja, 
  • bezdech śródsenny.

PCOS to zespół, który wpływa na funkcje:

  • reprodukcyjne,
  • metaboliczne,
  • psychologiczne.

Otyłość u kobiet z PCOS to otyłość typu centralnego, androidalnego. Gromadzenie się tkanki tłuszczowej w rejonie brzucha zwiększa ryzyko zaburzeń metabolicznych. Konsekwencją tego jest zespół metaboliczny, dlatego możemy spotkać się w medycynie z nomenklaturą określającą PCOS jako zespół XX [3].

Diagnostyka/kryteria rozpoznawcze

Obecnie rozpoznanie PCOS opiera się najczęściej na kryteriach rotterdamskich z 2003 r., według poniższej ryciny, gdy występują przynajmniej 2 z 3 opisanych kryteriów. 

Kryteria rotterdamskie z 2003 r. dotyczące rozpoznawania PCOS [8] 

  1. Brak owulacji i/lub oligoowulacja.
  2. Kliniczne i/lub biochemiczne cechy hiperandrogenizmu.
  3. Ultrasonograficzne cechy PCOS (12 lub więcej pęcherzyków w jajniku o średnicy 2-9 mm i/lub powiększenie objętości jajnika > 10 ml w jednym lub obydwu jajnikach. 
  4. Wykluczenie innych chorób związanych z hiperandrogenizmem: wrodzony lub nabyty przerost nadnerczy, zespół Cushinga, guzy wydzielające androgeny).


W 2018 r. grupa australijska opracowała nowe wytyczne, które różnią się jedynie uściśleniem czasu nieregularnych cykli miesiączkowych oraz obrazu USG jajników, poza tym główne wytyczne nie uległy zmianie. W rycinie poniżej pogrubioną czcionką  zostały wyróżnione uściślone zalecenia diagnostyczne.

Kryteria australijskie z 2018 r. dotyczące rozpoznawania PCOS [8]:

  1. Brak owulacji i/lub oligoowulacja.
    Nieregularne cykle miesiączkowe definiuje się jako:
  • Norma w pierwszym roku po menarche jako część okresu dojrzewania.
  • 1 do < 3 lat po menarche < 21 lub > 45 dni.
  • 3 lata po menarche do okresu okołomenopauzalnego < 21 lub > 35 dni lub < 8 cykli rocznie.
  • 1 rok po menarche > 90 dni dla jednego cyklu.

Pierwotny brak miesiączki w wieku 15 lub > 3 lat po thelarche. Gdy występują nieregularne cykle miesiączkowe, należy rozważyć i ocenić rozpoznanie PCOS zgodnie z wytycznymi. Pewna ocena 8 lat po menarche. Zaburzenia owulacji mogą występować także przy regularnych cyklach i wtedy rekomenduje się ocenę stężenia progesteronu w surowicy.

  1. Kliniczne i/lub biochemiczne cechy hiperandrogenizmu.
  2. Ultrasonograficzne cechy PCOS.
  • USG i policystyczna morfologia jajników (PCOM).
  • USG nie należy stosować do diagnostyki PCOS u kobiet w wieku < 8 lat od menarche, ze względu na dużą częstość występowania jajników wielopęcherzykowych w tym okresie życia.
  • USG przezpochowowe jest preferowane w diagnostyce PCOS, jeżeli kobieta jest aktywna seksualnie i akceptuje to badanie.
  • Zaleca się stosowanie sondy dopochwowej o częstotliwości 8 MHz.
  • Kryterium PCOM spełnia liczna pęcherzyków ≥ 20 w jajniku i/lub objętości jajnika ≥ 10 ml, wykluczając obecność ciałka żółtego, torbieli lub pęcherzyka dominującego.
  • U pacjenta z nieregularnymi cyklami miesiączkowymi i hiperandrogenizmem USG jajników nie jest konieczne do diagnozy PCOS; jednak USG zidentyfikuje pełny fenotyp PCOS.
  • W badaniu przez brzusznym USG najlepiej skupić się na objętości jajników, biorąc pod uwagę trudność wiarygodnego oszacowania liczby pęcherzyków za pomocą takiego podejścia.
  • W opisie badania zleca się podanie następujących danych: OM (ostatnia miesiączka), częstotliwość sondy, czy jest to sonda przezpochwowa, czy przezbrzuszna, całkowita liczba pęcherzyków w każdym jajniku o średnicy 2–9 mm, oceniamy trzy wymiary i objętość każdego jajnika, grubość i linijność endometrium oraz opis ewentualnej innej stwierdzonej patologii jajnika lub endometrium, a także obecność ciałka żółtego, torbieli jajnika czy pęcherzyka dominującego ≥ 10 mm.    


Ocena USG jajników powinna odbywać się między 3. a 5. dniem cyklu, a jeżeli kobieta nie miesiączkuje, wówczas niezależnie od dnia [5].

W badaniach krwi stwierdzić możemy:

  • Zwiększone stężenie LH.
  • Wyższą wartość LH/FSH.
  • Podwyższone stężenie wolnego testosteronu.
  • Podwyższone stężenie całk...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy