Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza lekarska i dietetyczna

3 marca 2021

NR 1 (Luty 2021)

Diagnoza lekarska w ostrym zapaleniu trzustki (OZT)

0 201

Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest procesem zapalnym tego narządu związanym z przedwczesną wewnątrzustkową aktywacją proenzymów trzustkowych. W zależności od nasilenia i zakresu procesu zapalnego w trzustce, przebiega ono z większym lub mniejszym uszkodzeniem sąsiadujących tkanek lub odległych narządów. Najczęstszymi przyczynami OZT są kamica żółciowa (ok. 40%) i nadużycie alkoholu (również ok. 40% przypadków). Z powodu zróżnicowania przebiegu klinicznego diagnostyka oraz terapia i leczenie powinny być dobrane indywidualnie dla każdego pacjenta, fazy i postaci OZT, przyczyny, przebiegu klinicznego i występujących powikłań. Leczenie łagodnej postaci OZT jest stosunkowo proste i polega na intensywnej resuscytacji płynowej, uzupełnianiu elektrolitów i podawaniu leków przeciwbólowych. Poważnym problemem jest natomiast leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci OZT, które wymagają intensywnej opieki medycznej i leczenia żywieniowego.

Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest procesem zapalnym tego narządu związanym z przedwczesną wewnątrztrzustkową aktywacją proenzymów trzustkowych. W zależności od nasilenia i zakresu procesu zapalnego w trzustce przebiega ono z większym lub mniejszym uszkodzeniem sąsiadujących tkanek lub innych odległych narządów. W różnych częściach świata zapadalność na ostre zapalenie trzustki waha się w zakresie od 10 do 80 przypadków na 100 000 mieszkańców na rok i u mężczyzn jest o 10–30% większa niż u kobiet. W ostatnich latach na całym świecie obserwuje się wzrost zachorowań na OZT, a kamica żółciowa staje się jego dominującą przyczyną. Uważa się, że częstsze zachorowania spowodowane są częstszym występowaniem kamicy żółciowej jako jednego z następstw epidemii otyłości. Alkohol jest drugą, co do częstości, przyczyną występowania OZT. Ponadto coraz większa wiedza lekarzy oraz rozpowszechnienie badań laboratoryjnych sprawiają, że w niejasnych przypadkach klinicznych częściej oznacza się aktywność enzymów trzustkowych we krwi i moczu, co pozwala na zdiagnozowanie OZT [1, 2]. Wyniki dotychczas opublikowanych badań epidemiologicznych wskazują, iż Polska należy do krajów o jednym z najwyższych współczynników zachorowalności na OZT 72,1/100 000 mieszkańców. Stwierdza się również wzrost częstości występowania OZT o ciężkim przebiegu. Chociaż u większości pacjentów choroba ma przebieg łagodny (śmiertelność nie przekracza 1%), to w przypadku ciężkiej postaci śmiertelność kształtuje się na poziomie 30–60% [3, 4].

POLECAMY

Obraz kliniczny OZT

Choroba zwykle (95–100% przypadków) rozpoczyna się nagłym atakiem bólu w nadbrzuszu lub w górnym lewym kwadrancie brzucha. U większości chorych ból jest umiarkowany lub silny, ale może też być łagodny. Ma charakter ciągły, tępy, nie kolkowy i często promieniuje do kręgosłupa. U 80% chorych bólowi towarzyszą nudności i skąpe wymioty, nieprzynoszące ulgi. Częstym objawem w ciężkiej postaci OZT jest gorączka. Może ona być wynikiem ostrego zapalenia dróg żółciowych, zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) lub bakteriemii, która może wystąpić u 50% pacjentów. W trzecim czy czwartym tygodniu pojawia się najczęściej u chorych z komplikacjami, np. martwiczym zapaleniem trzustki i jest zwykle wynikiem zakażenia tkanek martwiczych lub sepsy. Ważne jest ustalenie przyczyny gorączki, ponieważ jest to istotne w dalszym postępowaniu diagnostycznym i leczniczym. Stan świadomości chorych z ciężką postacią OZT jest czasem zaburzony, czego przyczyną może być rozwijający się wstrząs, hipoksemia i endotoksemia. W badaniu przedmiotowym jamy brzusznej stwierdza się:

  • bolesność w nadbrzuszu,
  • osłabienie lub brak szmerów perystaltycznych (niedrożność porażenna jelit),
  • wzmożone napięcie powłok brzusznych i wzdęcie,
  • czasami także poprzecznie położony opór w nadbrzuszu (spowodowany okołotrzustkowymi naciekami zapalnymi i martwicą);

ponadto:

  • często występuje tachykardia (100–140 skurczów serca/min),
  • początkowo wzrasta ciśnienie tętnicze krwi,
  • w ciężkiej postaci (ok. 10% przypadków) rozwija się wstrząs, w ok. 40% przypadków stwierdza się trzeszczenia u podstawy płuc (wysięk opłucnowy),
  • jeżeli choroba ma etiologię żółciową, obserwuje się zażółcenie twardówek, rzadziej powłok skórnych.

Diagnostyka/kryteria rozpoznania

Diagnoza ustalana jest na podstawie wywiadu, wyników badania przedmiotowego oraz badań laboratoryjnych.
Ostre zapalenie trzustki rozpoznaje się, jeśli spełnione są dwa z trzech kryteriów:

  • typowy obraz kliniczny odpowiadający OZT (ból w nadbrzuszu o ostrym początku, często promieniujący do pleców),
  • aktywność enzymów trzustkowych (amylazy lub lipazy) w surowicy trzykrotnie przekraczająca wartości prawidłowe,
  • wyniki badań obrazowych – zmiany patologiczne charakterystyczne dla OZT w badaniu USG jamy brzusznej lub tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej z podaniem środka kontrastującego, lub ewentualnie w rezonansie magnetycznym (MR).

Spośród badań laboratoryjnych na pierwszym miejscu należy wymienić ocenę aktywności amylazy w surowicy i moczu oraz lipazy w surowicy. Podwyższone stężenie bilirubiny oraz wzrost aktywności enzymów związanych z funkcją wątroby (fosfataza zasadowa, aminotransferazy) może wskazywać na kamicę żółciową jako przyczynę choroby. W ocenie przyczyn ataku OZT może być również pomocna ocena stężenia wapnia i lipidów we krwi. Każdy pacjent powinien mieć monitorowane stężenie elektrolitów, mocznika i kreatyniny (świadczą o funkcji nerek) oraz glukozy. Stwierdzenie wartości hematokrytu > 47% w czasie przyjęcia chorego do szpitala, świadczy o znacznym zagęszczeniu krwi, spowodowanym wysiękiem składników osocza do jam ciała. Leukocytoza jest następstwem toczącego się procesu zapalnego lub współistniejącego zakażenia. Stwierdzone w 1.–3. dobie choroby stężenie białka C-reaktywnego (CRP) > 150 mg/dl wskazuje na ciężką postać OZT.
Spośród badań obrazowych największe znaczenie praktyczne mają: 

  • RTG jamy brzusznej (może uwidocznić cechy porażenia perystaltyki, objawy kamicy żółciowej, objawy perforacji) i RTG klatki piersiowej (poszukuje objawów powikłań płucnych);
  • USG jamy brzusznej – badanie z wyboru już przy przyjęciu do szpitala u wszystkich pacjentów z podejrzeniem OZT; badanie to identyfikuje objawy chorób predysponujących do rozwoju OZT, np. kamicy pęcherzyka żółciowego lub poszerzenia przewodu żółciowego wspólnego wtórnego do kamicy przewodowej;
  • TK jamy brzusznej z kontrastem – badanie o wysokiej (> 90%) czułości i swoistości w rozpoznawaniu OZT i w wykrywaniu martwicy miąższu trzustki oraz wysokiej zgodności w przewidywaniu ciężkiego OZT; nie musi być wykonywane u chorych z łagodną postacią OZT;
  • MR jamy brzusznej – przydatność tej metody jest podobna do badania TK z kontrastem;
  • cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP) – metoda z wyboru w poszukiwaniu przyczyn cholestazy w OZT;
  • endoskopowa ultrasonografia (EUS) – bywa pomocna w zidentyfikowaniu przyczyn OZT, takich jak mikrolitiaza („błotko żółciowe”) i zmiany zlokalizowane w okolicy brodawki większej dwunastnicy (brodawka Vatera).

Określenie ciężkości choroby jest jednym z najważniejszych elementów postępowania diagnostycznego w OZT. Zgodnie z powszechnie przyjętą zrewidowaną klasyfikacją OZT z Atlanty (2012) wyróżnia się trzy postacie kliniczne OZT, odzwierciedlające stopień ciężkości choroby:

  • łagodne OZT – nie występuje niewydolność narządowa ani powikłania miejscowe (z wyjątkiem ewentualnego ostrego okołotrzustkowego zbiornika płynu) i układowe,
  • umiarkowane OZT – występuje przejściowa (< 48 h) niewydolność narządowa, powikłania miejscowe (martwica, ostry zbiornik martwiczy, otorbiona martwica trzustki) 
  • i/lub zaostrzenie choroby współistniejącej z OZT,
  • ciężkie OZT – charakteryzuje się przetrwałą (> 48 h) niewydolnością narządową, która może być niewydolnością pojedynczego narządu lub wielonarządową, i zwykle występowaniem co najmniej jednego powikłania miejscowego [5].

We wczesnej fazie OZT określenie stopnia ciężkości choroby zależy głównie od obecności i czasu trwania niewydolności narządowej przejściowej lub przewlekłej. Do rozpoznania niewydolności narządowej służy zmodyfikowana skala Marshalla [6]. 
Do oceny ciężkości OZT stosuje się różne skale, takie jak prosta skala przyłóżkowa BISAP, skala HAPS (Harmless Acute Pancreatitis Score), wskaźnik CTSI (tomograficzny wskaźnik ciężkości OZT) czy skala APACHE II lub APACHE II-O, która najlepiej z wieloczynnikowych systemów prognostycznych ocenia ciężkość OZT. 
Czynnikiem wyzwalającym ostre zapalenie trzustki może być każdy czynnik, który uszkadza komórkę pęcherzykową trzustki i upośledza wydzielanie enzymów. Najczęstszymi przyczynami OZT są kamica żółciowa (ok. 40%) i spożycie nadmiernej ilości alkoholu (również ok. 40% przypadków). 
Kolejne 10% przyczyn zachorowań na OZT zostały zawarte w tab. 1. 
 

Tabela 1. Inne przyczyny OZT [1]
Częste przyczyny
  • zaburzenia metaboliczne lub elektrolitowe (hipertrójglicerydemia to trzeci główny czynnik etiologiczny OZT, nadczynność przytarczyc i hiperkalcemia)
  • powikłanie endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW)
  • leki i toksyny
  • urazy jamy brzusznej i zabiegi operacyjne
Rzadkie przyczyny
  • wrodzone wady rozwojowe trzustki
  • rak trzustki
  • zapalenie naczyń
Bardzo rzadkie przyczyny
  • czynniki infekcyjne: wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty
  • dziedziczone mutacje genów (PRSS1, SPINK1 i CFTR)
  • autoimmunologiczne zapalenie trzustki lub w przebiegu innych schorzeń o autoimmunologicznym podłożu (np. toczeń rumieniowy układowy, zespół Sjogrena, przewlekłe stwardniające zapalenie dróg żółciowych)


Leczenie

  1. Intensywna resuscytacja płynami/uzupełnianie elektrolitów jest kluczową i podstawową interwencją leczniczą we wczesnej fazie OZT. Aktualnie rekomenduje się dożylne przetaczanie izotonicznego roz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy