Diagnostyka laboratoryjna w pediatrii – zakresy wartości referencyjnych wybranych składników krwi

Badania laboratoryjne wykonywane u dzieci często charakteryzują się odmiennością diagnostyczną i interpretacyjną w porównaniu z badaniami u osób dorosłych. Każda grupa wiekowa stanowi odrębny problem kliniczny i laboratoryjny. Rozwój fizjologiczny, sposób odżywiania, okresy intensywnego wzrostu, okres dojrzewania płciowego to duże wyzwanie dla laboratoriów medycznych, a interpretacja wyników badań laboratoryjnych u noworodków, niemowląt i dzieci starszych powinna uwzględniać zmiany związane z rozwojem dziecka. 
Badania u dzieci zdrowych nie są powszechnie wykonywane w laboratoriach medycznych. Nadal dla wielu parametrów trudne jest ustalenie wartości prawidłowych w podziale na wąskie grupy wiekowe i płeć, szczególnie dla dzieci do czwartego roku życia. Wymagałoby to pobrania materiału, w tym często krwi żylnej, co wiąże się z wieloma problemami etycznymi i prawnymi. Pozostaje także niepewność, czy wiek chronologiczny dziecka jest właściwym punktem odniesienia przy wyborze wartości prawidłowych.

Tabela 1. Zakresy wartości prawidłowych morfologii krwi obwodowej w okresie od urodzenia do wieku dorosłego
(według D. Provan i wsp., Hematologia kliniczna, PZWL 2006)

Wiek	Hb (g/dl)	MCV (fl)	Neutrofile (109/l)	Limfocyty (109/l)	Płytki (109/l)
Narodziny	14,9–23,7	100–125	2,7–14,4	2–7,3	150–450
2 tygodnie	13,4–19,8	88–110	1,5–5,4	2,8–9,1	170–500
2 miesiące	9,4–13,0	84–98	0,7–4,8	3,3–10,3	210–650
6 miesięcy	10,0–13,0	73–84	1–6	3,3–11,5	210–560
Rok	10,1–13,0	70–82	1–8	3,4–10,5	200–550
2–6 lat	11,5–13,8	72–87	1,5–8,5	1,8–8,4	210–490
6–12 lat	11,1–14,7	76–90	1,5–8	1,5–5	170–450
Dorośli mężczyźni	12,1–16,6	77–92	1,5–6	1,5–6	180–430
Dorosłe kobiety	12,1–15,1	77–94	1,5–6	1,5–6	180–430

U dwudniowego dziecka urodzonego przedwcześnie i dwudniowego dziecka urodzonego o czasie wartości referencyjne wielu badań mogą być całkowicie odmienne. Wiele składników oznaczanych we krwi obwodowej ulega wahaniom na skutek stresu porodowego. Przykładem może być wyższe stężenie białka ostrej fazy CRP u dzieci urodzonych naturalnie w porównaniu z dziećmi urodzonymi przez cesarskie cięcie. 
Badania laboratoryjne u dzieci często są wykonywane w mniejszej objętości materiału biologicznego (krew, surowica, osocze). Szczególnie dotyczy to noworodków, w tym wcześniaków o niskiej wadze urodzeniowej. Niektóre badania wykonuje się wyłącznie na potrzeby oddziałów neonatologicznych i niemowlęcych lub oddziałów specjalistycznych, w tym onkologii dziecięcej. 
Często dla rodziców dużym problemem jest pobranie próbki moczu u małego dziecka. Dzieci wydalają znacznie mniejsze objętości moczu niż osoby dorosłe. Prawidłowa objętość u osoby dorosłej to ok. 1,5 l na dobę. Noworodek wydala do 400 ml moczu na dobę, a dziecko do piątego roku życia – średnio do 700 ml moczu. Sprawia to określone trudności w pozyskaniu próbki (u małych dzieci pomocne są specjalne woreczki możliwe do zakupienia w aptece, inne dla dziewczynek i dla chłopców), a tym samym wykonywanie badań w laboratorium. Szczególnie jeżeli badania należy wykonać w moczu z dobowej zbiórki. 
Ze względu na ograniczenia tego artykułu omówię różnice wartości prawidłowych wieku dziecięcego dla najczęściej wykonywanych badań laboratoryjnych. Należy pamiętać, że wartości referencyjne są uzależnione od metody i/lub analizatora i w zależności od laboratorium mogą się różnić.

Morfologia krwi obwodowej

Tabela 2. Zakresy wartości referencyjnych cholesterolu całkowitego i cholesterolu HDL w zależności od wieku (według A. Dembińska-Kieć i wsp., Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, Edra Urban & Partner 2017)

Wiek	Cholesterol całkowity (mmol/l)	Cholesterol HDL (mmol/l)
Do 1. r.ż	1,71–5,91	0,32–1,77
1–4 lata		0,82–1,56
4–13 lat		0,90–1,79
13–19 lat		0,81–1,77
1–19 lat	2,88–5,23

W pierwszych tygodniach życia hemoglobina i hematokryt są wyższe niż w późniejszym okresie życia. Jest to efekt warunków życia płodowego i niedotlenienia, a tym samym zwiększonej syntezy erytropoetyny wpływającej na większą syntezę hemoglobiny. Dziecko rodzi się z nadkrwistością i stan ten wyrównuje się samoistnie w ciągu pierwszych trzech miesięcy życia. Wówczas stwierdza się niedokrwistość w porównaniu z wartościami u osób dorosłych. Krwinki dziecka zwykle są większe (makrocytoza). Cecha ta zanika po sześciu miesiącach życia, wówczas gdy hemoglobinę płodową HbF zastępuje hemoglobina A. W momencie urodzenia dziecka HbF stanowi 75% całkowitej hemoglobiny, w piątym miesiącu życia – 10%, w pierwszym roku – 2% i poniżej 1% w okresie późniejszym. Do okresu pokwitania utrzymują się także niższe poziomy hemoglobiny.
Dodatkowo do 12. miesiąca życia zwykle jest obniżony poziom żelaza, które jest zużywane przez powiększone krwinki, a ponadto jego podaż w pokarmach jest zbyt mała. Dolna granica wartości dla ferrytyny w pierwszym roku życia stanowi 50% dolnej granicy dla 12. roku życia.
Najważniejsze różnice dotyczą procentowego udziału krwinek białych. U niemowląt i małych dzieci (do czwartego roku życia) jest więcej limfocytów niż granulocytów.
Liczba płytek krwi w dolnych zakresach wartości prawidłowych jest podobna jak u osób dorosłych – większą zmienność obserwuje się w zakresie górnej granicy. Znaczący spadek liczby płytek krwi występuje od czwartego roku życia do końca okresu dzieciństwa.

Białko całkowite i albuminy

Poziom białka całkowitego zależy od stężeń poszczególnych frakcji białkowych. W związku z przesunięciem płynów, głównie osocza, w pierwszych dniach życia dziecka wartość białka jest niższa niż u dzieci starszych i dorosłych. Wpływa na to także niski poziom albumin związany z niedojrzałością wątroby i niską syntezą oraz spadający poziom gamma-globulin jako efekt wyczerpywania się przeciwciał matczynych i rozpoczęcia produkcji przeciwciał przez dziecko. 

Bilirubina całkowita

W wyniku nadmiernego rozpadu krwinek czerwonych, nieefektywnej erytropoezy i ze względu na niedojrzałość komórki wątrobowej następuje nieprawidłowy metabolizm bilirubiny. Efektem tego jest fizjologic...