Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diety

6 czerwca 2019

NR 2 (Kwiecień 2019)

Zastosowanie diety ketogenicznej w terapii pacjentów onkologicznych

0 144

Choroby onkologiczne stanowią jedno z największych wyzwań dla nowoczesnej medycyny. Ciągle rosnąca liczba zachorowań i brak leczenia o satysfakcjonującej skuteczności skłaniają do ciągłego poszukiwania alternatywnych możliwości leczenia. Niekiedy tego typu schematy mogą okazać się kuszące, szczególnie z perspektywy pacjentów traktujących je jako ostatnią deskę ratunku. Niestety, mogą one przynieść więcej szkody niż pożytku, stąd duża ostrożność środowiska medycznego w dopuszczaniu wszelkich nowości. Często obszarem samowoli terapeutycznej staje się więc dieta, ponieważ jest to sfera w dużej mierze kontrolowana przez pacjenta. Czy jednak diety różniące się od standardu mają zastosowanie w onkologii i mogą okazać się skuteczne? W związku z tym kierunkiem przedmiotem zainteresowania badaczy w ostatnim czasie staje się dieta ketogeniczna (KD). Jeśli już zdecydujemy się na taką interwencję, to kiedy i jak ją wprowadzać? Co jesteśmy w stanie uzyskać, w jakim przypadku i z jakim ryzykiem się to wiąże? W niniejszym artykule znajdziemy odpowiedzi na powyższe pytania, opracowane na podstawie najnowszych badań.

Pacjent onkologiczny to nie lada wyzwanie nawet dla doskonale wykwalifikowanego dietetyka. W zależności od lokalizacji nowotworu, stopnia zaawansowania choroby, schorzeń towarzyszących, planowanej terapii, przebytych zabiegów i ogólnego stanu pacjenta schemat żywienia będzie wyglądał zupełnie inaczej. W praktyce nie jesteśmy w stanie przygotować jednej uniwersalnej broszury z zaleceniami, która będzie służyła wszystkim, bez weryfikacji specjalisty. Możemy jednak wyróżnić kilka cech wspólnych dla większości pacjentów onkologicznych i na ich podstawie budować ogólne wytyczne. 

To, co cechuje większość pacjentów, to skłonność do utraty masy ciała, zwiększone zapotrzebowanie na białko i energię. Szacuje się, że u 75% chorych na nowotwory dochodzi do ubytku masy ciała. U 40% chorych z nowo rozpoznanym nowotworem spadek ten wynosi powyżej 10% masy ciała. Warto jednak zwrócić uwagę na fakt, że nadal u 30% chorych na nowotwory niedożywienie stanowi bezpośrednią przyczynę zgonu [1]. Największy ubytek masy ciała stwierdza się u chorych na nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyku, żołądka oraz trzustki), a także u chorych na nowotwory głowy i szyi, szczególnie na raka gardła dolnego. W tych grupach chorych niedożywienie rozpoznawane jest u ok. 85% chorych [2].

W świetle powyższych danych oczywiste jest, że dieta pacjenta onkologicznego powinna być wysokoenergetyczna, wyrównująca podwyższone zapotrzebowanie na białko i dopasowana do bieżących objawów i stanu pacjenta. Gdzie więc źródło koncepcji „zagładzania nowotworu”? Na początku trzeba zaznaczyć stanowczo i wyraźnie, że wszelkie posty i głodówki są absolutnie zakazane w przypadku pacjentów onkologicznych. Może skończyć się to szybko postępującą kacheksją, realnym zagrożeniem niedożywienia, a co za tym idzie – pogorszeniem ogólnego stanu i zmniejszeniem szans na wyzdrowienie. Wprowadzanie tego typu interwencji w okresie okołooperacyjnym grozi również niemożnością gojenia ran, osłabieniem odporności pacjenta i wydłużeniem lub nawet uniemożliwieniem rekonwalescencji. Wprowadzona dieta nie może więc bazować na deficycie kalorycznym. Pomysł stosowania takich pseudoterapii prawdopodobnie wynika z coraz częściej przebijających się do masowej świadomości informacji o metabolizmie komórek nowotworowych, opartym na ogromnych ilościach glukozy [3]. Zjawisko to zostało opisane po raz pierwszy w 1927 r. przez Otto Warburga i wsp. Nazwano je „efektem Warburga”. Zdrowe komórki metabolizują glukozę w dwóch etapach. Najpierw dochodzi do glikolizy, następnie do cyklu Krebsa. Według obserwacji Warburga proces oddychania tlenowego nie występuje w komórkach nowotworowych, nawet w sytuacji dostatku tlenu, zamiast tego komórki nowotworowe produkują z pirogronianu kwas mlekowy. Może to wynikać z uszkodzenia szlaków glikolizy lub mitochondriów, niezdolnych do przeprowadzenia oddychania tlenowego [4, 5]. Wszystkie te założenia wskazują na to, że komórki nowotworowe nie mają dostępu do tzw. nieglikolitycznych źródeł energii, które wymagają przetwarzania na drodze cyklu Krebsa, mianowicie: kwasów tłuszczowych, ciał ketonowych, kwasu 3-hydroksymasłowego (β-OHB) i kwasu acetylooctowego [6, 7]. Według Changa i wsp. glioblastoma nie ma enzymów rozkładających energetycznie ketony, choć pojawiają się też publikacje wskazujące na to, że wybitnie oporne na leczenie glioblastomy posiadają mieszany metabolizm i mają taką umiejętność [8, 9]. Potrzebne są dalsze badania określające typy nowotworów, które definitywnie nie mają możliwości czerpania z metabolizmu tłuszczowego [10]. 

Jak widać, chęć zrozumienia metabolizmu nowotworowego ostatnimi czasy powraca jako kierunek, który może pomóc nam efektywnie leczyć nowotwory [3]. Badania mogą więc zachęcać do redukcji podaży węglowodanów w diecie pacjenta. Jak więc to zrobić, jednocześnie zabezpieczając odpowiednią kaloryczność diety? Okazuje się, że można nieco oszukać metabolizm i ograniczyć dostęp glukozy, bez deficytu energetycznego. Takie rozwiązanie oferuje nam dieta ketogeniczna [10]. 

Zdrowe komórki mają mechanizmy adaptacyjne umożliwiające produkcję energii z węglowodanów na drodze glikolizy, białek w procesie glukoneogenezy oraz tłuszczów za pośrednictwem betaoksydacji. I właśnie betaoksyadacja przy okazji diety ketogenicznej najbardziej nas interesuje. Stosując odpowiednie proporcje makroskładników, możemy „przestawić się” na metabolizm tłuszczowy, z którego tylko część komórek będzie potrafiła czerpać energię, z ominięciem komórek objętych chorobą [3]. Mogłoby to wykazywać potencjalnie terapeutyczny efekt, szczególnie w niektórych typach nowotworów. Aby jednak wprowadzić pacjenta w stan ketozy, musimy zredukować wszelkie inne substraty do produkcji energii i odpowiednio rozpisać makroskładniki, ponieważ nie jest to najbardziej preferowana ścieżka produkcji związków wysokoenergetycznych. 

Standardowe proporcje stosowane w diecie ketogenicznej to 80% tłuszczów, 10% białka i maksymalnie 10% węglowodanów [11]. Niekiedy dawki tłuszczu są nawet wyższe, szczególnie na etapie ketoadaptacji, czyli na początku tego procesu. Nie jest to więc wcale dieta wysokobiałkowa, ale normobiałkowa. Nie można podać wyższej dawki białka, ponieważ każda nadwyżka będzie wykorzystana w procesie glukoneogenezy i w efekcie metabolizm dalej będzie bazował na glukozie. W trakcie stosowania diety ketogenicznej osiągamy metaboliczną ketozę z wartościami ketonów między 18 do 90 mg/dL 1 do 5 mmol/L, obniżony poziom glukozy (65 do 80 mg/dL [3,6 do 4,4 mmol/L]) i insuliny (6,6 do 9,4 mU/L [45,8 do 65,2 pmol/L]), a także z zachowaniem prawidłowego pH krwi (pH¼ 7,4) [12]. Nie jest to nowy schemat żywieniowy, nieznany do tej pory środowisku medycznemu, ponieważ taka dieta była stosowana od lat 20. XX w. w terapii epilepsji [13]. Ostatnimi czasy pojawiają się też publikacje wykazujące pozytywny efekt diety ketogenicznej w terapii innych schorzeń, takich jak otyłość, choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca typu 2 i PCOS [14]. 

Największym kłopotem związanym z dietą ketogeniczną wydaje się jej restrykcyjność i trudność w stosowaniu. Wejście w ketozę zajmuje ok. dwóch tygodni (występuje tutaj oczywiście duża zmienność – adaptacja zachodzi różnie u różnych osób), a każde odstępstwo od diety kończy się wyjściem ze stanu ketozy i całą adaptację trzeba zaczynać od początku [12]. Obowiązuje tutaj zasada wszystko albo nic – albo trzymamy się diety w 100%, albo dotychczasowy wysiłek idzie na marne. Stąd też trudność na etapie rekrutacji uczestników do badań, ponieważ wielu pacjentów nie jest w stanie utrzymać tych restrykcji. 

Czy warto więc proponować pacjentom podobną dietę, biorąc pod uwagę, jak bardzo jest skomplikowana? Okazuje się, że może mieć ona potencjalnie terapeutyczne działanie, szczególnie w niektórych przypadkach. W modelach eksperymentalnych wykazano działanie diety ketogenicznej skierowane przeciwko komórkom guza [15]. 

W badaniu na modelu zwierzęcym nowotworu jelita grubego u myszy wykazano, że dieta ketogeniczna miała nie tylko pozytywny wpływ w prewencji kacheksji związanej z nowotworem, ale też spowalniała progresję guza. Wykazano również negatywną korelację między stężeniem β-HB (hydroksymaślanu) w surowicy a masą guza. Nie przedstawiono niestety dokładnie rodzaju tłuszczu zastosowanego w diecie myszy. Podano natomiast informację, że 35% zastosowanych w diecie ketogenicznej tłuszczów stanowił olej MCT [16]. 

W pracy poglądowej na modelach zwierzęcych, w której podsumowano 13 publikacji, wszystkie wykazały działanie KD na spowolnienie wzrostu guza, a dziewięć z nich – korzystny wpływ na czas przeżycia [17]. 

Dieta ketogeniczna może też znaleźć zastosowanie w przypadku leczenia nowotworów zlokalizowanych w obszarze głowy i szyi. Badania u 414 uczestników wykazały, że wyższe spożycie węglowodanów w tej grupie było powiązane z wyższą śmiertelnością [18]. Stan ketozy może przynieść dodatkowe korzyści w tej grupie chorych poza samym aspektem terapii choroby docelowej. Pacjenci zmagający się z nowotworami zlokalizowanymi w obszarze układu nerwowego nierzadko borykają się też z objawami typowo neurologicznymi, takimi jak fascykulacje, napady drgawkowe czy zaburzenia kognitywne, w leczeniu których dieta ketogeniczna ma udokumentowane sukcesy [14]. Jeśli dieta jest prowadzona i monitorowana prawidłowo, nie trzeba obawiać się utraty masy ciała, wymagana jest natomiast stała kontrola parametrów stanu odżywienia i suplementacja aminokwasów lub zmiana proporcji białka w zależności od zapotrzebowania [5]. 

W badaniu wpływu diety ketogenicznej w grupie kobiet cierpiących na nowotwory jajnika lub endometrium wykazano zwiększoną insulinowrażliwość i obniżenie otyłości centralnej, przy zachowaniu masy mięśniowej. Zaobserwowano też, że stężenie beta-hydroksymaślanu było odwrotnie proporcjonalne w stosunku do poziomu insulinowego czynnika wzrostu IGF-1, powiązanego z rozwojem wielu złośliwych nowotworów [15, 20]. Badacze wskazali też na potencjalne terapeutyczne działanie diety ketogenicznej w terapii nowotworu [19]. 
 

Tabela 1. Produkty dozwolone i niedozwolone w jadłospisie ketogenicznym
Grupa produktów Dozwolone Niedozwolone
żywność przetworzona   wszystko, co zawiera cukry dodane, słodycze, napoje słodzone, soki owocowe i owocowo-warzywne
zbożowe wykluczone, dopuszczamy jedynie „pseudomąki”, takie jak mąka kokosowa, migdałowa, lniana, pieczywo ketogeniczne domowe z tych mąk, makaron konjac wszelkie zboża: wypieki, mąki, pieczywo cukiernicze, kasze (jaglana, gryczana, kuskus, jęczmienna, owsiana), ryże, makarony, komosa ryżowa, amarantus, płatki owsiane, otręby, polenta, skrobia ziemniaczana, tapioka, skrobia modyfikowana
warzywa wszystkie sałaty, kapusty i zielone natki, szpinak, jarmuż, ogórki kiszone, kapusta kiszona, ogórki świeże, pomidory, papryka, chili, marchew, pietruszka, bakłażan, cukinia, kabaczek, dynia, brukiew, cebula, czosnek, seler, seler naciowy, fasolka szparagowa, szparagi białe i zielone, por, kalafior, brokuły, patison ziemniaki, bataty, fasola biała, czerwona i jaś, ciecierzyca, groszek, topinambur, kukurydza
grzyby pieczarki, borowik szlachetny, pieprznik jadalny, boczniaki Inne: brak danych
owoce awokado, cytryna, limonka, borówka, malina, porzeczka, jagoda, kiwi wszystkie pozostałe
nabiał śmietanka 30%+, śmietana 18%, jogurt grecki, mascarpone, feta, mozzarella, dobrej jakości sery w małej ilości, ser biały tłusty, jajka, nabiał wegański: mleko kokosowe pełnotłuste jogurty, maślanki, kefiry (szczególnie słodzone i owocowe), mleko
mięso i ryby pekan, makadamia, włoskie, pestki dyni i słonecznika, migdały, chia, wiórki i chipsy kokosowe, laskowe, piniowe, masło orzechowe 100% dobrej jakości orzeszki w posypkach, lukrach, czekoladzie
tłuszcze wszystkie dobrej jakości: masło, masło klarowane, oliwa z oliwek tłoczona na zimno, olej kokosowy MCT, olej z awokado, lniany tłoczony na zimno, z pestek dyni itd.  tłuszcze utwardzone, frytury i inne niskiej jakości


W badaniu Schmidta i wsp. nie wykazano wprawdzie ostatecznego terapeutycznego działania KD, ale wskazano na spowolnienie prog...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy