Refeeding syndrome – zespół szoku pokarmowego

Czym jest zespół ponownego odżywienia?

Zespół szoku pokarmowego po raz pierwszy został zaobserwowany u więźniów, których uwolniono po II Wojnie Światowej z obozów pracy. Zaczęli oni nagle spożywać wcześniej niedostępne ilości jedzenia, a następnie umierały. Zespół ponownego odżywienia definiowany jest jako „ostry niedobór elektrolitów z towarzyszącą retencją płynów oraz zaburzeniem gospodarki glukozy, który wynika z doustnego lub parenteralnego odżywienia pacjentów chronicznie niedożywionych lub tych ponownie dokarmianych po okresie głodowania”.¹

W przypadku długotrwałego głodu i niewystarczającego zabezpieczenia kalorycznego, dochodzi do zaburzenia transportu elektrolitów przez błony komórkowe. Przemieszczaniu ulegają jony potasu, fosforanów, magnezu, wapnia i cynku z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do przestrzeni pozakomórkowej. Organizm traktuje taką sytuację jako groźny nadmiar elektrolitów, w wyniku czego, aby przywrócić równowagę ich stężenia w surowicy, elektrolity wydalane są wraz z moczem.

Kiedy osoba po tak długim okresie deficytu kalorycznego zaczyna znowu jeść normalne ilości pożywienia, przepływ elektrolitów ulega odwróceniu, ponieważ organizm znów rozpoczyna syntezę glikogenu, białek i odbudowę rezerw tłuszczowych. Prowadzi to do nagłego spadku elektrolitów w osoczu – hipokaliemii, hipofosfatemii, hipokalcemii, hipomagnezemii i hipocynkemii, niedoboru tiaminy oraz retencji płynów.²

Objawy zespołu szoku pokarmowego

Takie zaburzenia elektrolitowe mogą skutkować zaburzeniami pracy serca, objawami ze strony układu nerwowego, zaburzeniami widzenia, niedokrwistością, a jeśli leczenie zespołu nie zostanie wprowadzone odpowiednio szybko, może dojść do zatrzymania krążenia i nagłego zgonu chorego. Zazwyczaj objawy zespołu ponownego odżywienia pojawiają się w trakcie pierwszych 4 dni od rozpoczęcia leczenia żywieniowego.  Należy mieć również na uwadze, że zespół szoku pokarmowego może wystąpić niezależnie od drogi podaży żywienia.

Grupy ryzyka zespołu realimentacyjnego

Choć wydawać by się mogło, że problem w obecnych czasach należy do rzadkości, może dotknąć wiele grup pacjentów. Do chorych wysokiego ryzyka wystąpienia zespołu szoku pokarmowego zaliczane są m.in.:

• osoby po operacjach bariatrycznych,
• pacjenci z oddziałów intensywnej terapii,
• pacjenci onkologiczni,
• alkoholicy
• osoby z jadłowstrętem psychicznym (anoreksją),
• pacjenci z zaburzeniami wchłaniania, chorobami jelit,
• pacjenci, którzy nie jedli dłużej niż 7 dni,
• osoby długotrwale stosujące diety hipokaloryczne,
• pacjenci z przewlekłymi zaburzeniami połykania, przewlekłym zapaleniem trzustki.

Refeeding syndrome – kryteria diagnostyczne³

Z uwagi na brak ujednoliconej definicji tego zespołu, istnieją różne kryteria diagnostyczne pozwalające rozpoznać zespół realimentacyjny. Najważniejszym i podstawowym kryterium diagnostycznym jest hipofosfatemia. Niektórzy za kolejne sztandarowe kryterium uważają również hipomagnezemię oraz hipokaliemię.⁴

Leczenie zespołu szoku pokarmowego⁵

Przez pierwsze dni leczenia refeeding syndrome należy monitorować parametry życiowe pacjenta oraz systematycznie wykonywać badania laboratoryjne. Podstawą jest ograniczenie ilości płynów – powinno to być maksymalnie 30ml/kg na dobę, aby zapobiec niewydolności serca i obrzękowi płuc. Żywienie należy wprowadzać bardzo ostrożnie, stopniowo zwiększając podaż kalorii. Uważa się, że przez pierwsze 3 dni powinno to być do 15kcal/kg/d, następnie do 20kcal/kg/d, a między 7 i 10 dniem leczenia – do 30 kcal/kg/d. Uzupełnianie niedoborów witamin i minerałów (fosforanów, potasu, magnezu) w zależności od wyników badań można zacząć już pierwszego dnia, jednak żelazo należy włączyć dopiero od 7 dnia leczenia.⁶

Jak zapobiec zespołowi szoku pokarmowego?

U chorych ze stwierdzonym niedożywieniem konieczne jest ścisłe monitorowanie sodu, potasu, chlorków oraz stężenia fosforanów, magnezu, wapnia i cynku.⁷ Należy monitorować również czynność serca oraz bilans płynów, a przed włączeniem żywienia niezbędne jest uzupełnienie witamin i pierwiastków śladowych. Niestety nie istnieją schematy badań przesiewowych, które mogłyby zidentyfikować pacjentów z rozpoczynającym się zespołem szoku pokarmowego, dlatego niezwykle istotny jest interdyscyplinarny plan opieki nad chorym.⁸

Bibliografia:

1. Püsküllüočglu, M., Nieckula, J., & Laprus, I. (2011). Refeeding syndrome in oncological patients. Oncology in Clinical Practice, 7(1), 24-30., https://journals.viamedica.pl/oncology_in_clinical_practice/article/download/9155/7782
2. Medycyna praktyczna, Poważnie niedożywiony pacjent geriatryczny – uwaga na zespół ponownego odżywiania,  https://www.mp.pl/geriatria/przeglad-badan/163533,powaznie-niedozywiony-pacjent-geriatryczny-uwaga-na-zespol-ponownego-odzywienia
3. Skowrońska, A., Sójta, K., & Strzelecki, D. (2019). Zespół realimentacyjny jako powikłanie leczenia jadłowstrętu psychicznego. Psychiatr. Pol, 53(5), 1113-1123., http://www.psychiatriapolska.pl/uploads/onlinefirst/Skowronska_PsychiatrPolOnlineFirstNr110.pdf  
4. Kruczyk, I. Co to jest refeeding syndrome? Zespół ponownego odżywienia,   https://polspen.pl/wp-content/uploads/2020/12/refeeding-syndrome.pdf