Postępowanie żywieniowe u pacjenta z otyłością leczonego farmakologicznie liraglutydem

W dzisiejszych czasach zdajemy sobie sprawę z tego, że otyłość to poważna choroba i komentarze w stylu „chcieć to móc” czy „wystarczy silna wola” są niejednokrotnie nieprzydatne, a wręcz szkodliwe. Otyłość jest chorobą psychosomatyczną, która bardzo często wymaga skojarzonego sposobu postępowania. I o ile nie chcemy kreować przekonania, że lek rozwiąże wszystkie problemy otyłego pacjenta, o tyle wsparcie w postaci farmakoterapii może być przełomowym etapem w procesie jego leczenia. Oprócz terapii farmakologicznej, nieodzownym elementem jest trwała zmiana stylu życia, która może być ułatwiona właśnie poprzez stosowanie farmaceutyków zwiększających odczucie sytości.

Współpraca z pacjentem otyłym nie zawsze należy to najłatwiejszych. Często jest tak, że osoba z nadmierną masą ciała wie, jak powinien wyglądać optymalny sposób żywienia, ale trudno jest jej wdrożyć go do codziennej praktyki. Warto podkreślić, że pacjenci otyli mogą inaczej percypować smak niż osoby z prawidłową masą ciała [1]. Ponadto stwierdza się u nich odmienności w zakresie funkcjonowania enterohormonów oraz zaburzoną pracę ośrodka głodu i sytości, który ulokowany jest w jądrach łukowatych podwzgórza [1]. Preferowanie gęstych energetycznie przekąsek również nie ułatwia procesu leczenia otyłości [2]. Taka sytuacja stwarza przesłanki do wspierania jakże trudnego procesu leczenia otyłości właśnie terapią farmakologiczną. Analogi GLP-1 oddziałują na organizm poprzez różne mechanizmy, w tym bezpośredni efekt ośrodkowy, ale też na przykład poprzez hamowanie opróżniania żołądka czy zmniejszoną sekrecję glukagonu (hormonu podwyższającego stężenie glukozy w surowicy krwi) [3]. Pacjenci przyjmujący liraglutyd rzadziej wolicjonalnie wybierają słodkie, słone czy bogatotłuszczowe potrawy, co ułatwia wypracowanie pożądanych wzorców żywieniowych [1]. Leczenie liraglutydem nie tylko umożliwia osiągnięcie celu w postaci zmniejszenia masy ciała, ale też poprawia parametry metaboliczne związane z gospodarką węglowodanową (zapobieganie rozwojowi cukrzycy typu 2) oraz minimalizuje ryzyko poważnych incydentów sercowo-naczyniowych (np. zawału mięśnia sercowego czy udaru niedokrwiennego) [4]. 

Co ciekawe GLP-1 wykazuje również efekt neuroprotekcyjny, który przykładowo może przekładać się na poprawę efektywności zapamiętywania oraz uczenia się [5]. Jak można zauważyć, niejednokrotnie stanowi więc efektywne wsparcie w całościowym procesie leczenia choroby otyłościowej.

Pacjent otyły stosujący leczenie farmakologiczne (analog GLP-1) w gabinecie dietetyka

Przyjmując w gabinecie dietetycznym pacjenta z chorobą otyłościową stosującego leczenie farmakologiczne, zazwyczaj mamy do czynienia z osobą, która już niejednokrotnie podejmowała próby, jak to się potocznie nazywa, „odchudzania”. Warto niejako odczarować termin „odchudzanie” i zacząć pracować nad trwałą zmianą nawyków, które finalnie zostaną z pacjentem na resztę życia. Do realizacji tego celu w pierwszym etapie niezbędna jest przede wszystkim świadomość dotycząca żywienia. Warto, aby pacjent wspólnie z dietetykiem przeanalizował sytuacje w jego życiu, które związane są z przyjmowaniem pokarmów. W jakich okolicznościach pacjent sięga po jedzenie, czy pacjent uświadamia sobie, jakie bodźce mogą wyzwalać podjadanie itp. Może wydawać się, że są to zbędne zapytania, ale jak dobrze wiemy, niejednokrotnie zdarza się, że relacja pacjenta z nadmierną masą ciała z pożywieniem nie jest prawidłowa. Wówczas warto skupić się na jej poprawie, a często po prostu na stworzeniu jej od podstaw. W tym procesie nieodzownym elementem może okazać się współpraca z psychologiem i/lub psychoterapeutą. We współpracy dietetyka z pacjentem otyłym nie można pomijać również jego relacji z pożywieniem. Narzędziem pomocnym przy identyfikowaniu zachowań związanych z pożywieniem jest dzienniczek żywieniowy, w którym pacjent zapisuje, kiedy i jakie posiłki spożywa oraz jakie emocje są z tym związane. Jednocześnie chcemy kultywować naukę uważnego żywienia (ang. mindful eating), czyli w dużym skrócie doświadczanie samego aktu konsumpcji, wraz ze strukturą posiłku, jego smakiem, zapachem i wszystkimi subiektywnymi odczuciami pacjenta. W tym procesie ważne są emocje, odczucie głodu i sytości oraz świadomość konsumpcji potraw. Zamiast jeść automatycznie i odruchowo, w pośpiechu lub w stanie rozproszenia, osoba jest „tu i teraz”, co pozwala na jedzenie bardziej z pobudek fizjologicznych i odpowiednie zarejestrowanie sygnałów świadczących o stanie nasycenia. 

Zdecydowanie nie można pomijać praktycznych zaleceń dotyczących komponowania codziennych racji pokarmowych. Konstruując plan żywienia dla pacjenta z otyłością, warto wsłuchać się w jego potrzeby i zaobserwować, jaki styl żywienia prezentuje. U jednej osoby sprawdzi się ustrukturyzowany, powtarzalny plan codziennych posiłków, z kolei inna będzie preferowała bardziej elastyczne podejście do kwestii żywienia. Wskazane, aby porady dietetyka uwzględniały preferowane rodzaje posiłków, tak aby pacjent w trakcie ich konsumpcji czuł satysfakcję, i aby w możliwie jak najmniejszym stopniu odbiegały od jego preferencji smakowych i kulinarnych. Czyli warto przyjąć strategię skrojoną na miarę potrzeb pacjenta.

W trakcie cyklicznych spotkań z pacjentem otyłym warto przekazywać mu podstawową wiedzę dotyczącą prawidłowego komponowania posiłków. Z uwagi na często towarzyszące otyłości zaburzenia gospodarki węglowodanowej (np. o typie insulinooporności) posiłki powinny cechować się niskim ładunkiem glikemicznym, odpowiednią zawartością błonnika pokarmowego i wysokim indeksem sytości. Przykładowe zalecenia mogą przyjąć następującą formę:

• Do posiłku z owocami warto dodać źródło białka (skyr/jogurt) i/lub tłuszcz o wysokiej wartości odżywczej (ziarna/nasiona/pestki/orzechy).
• Do posiłku wytrawnego warto dodać porcję warzyw (ok. 100-–200 g) przede wszystkim tych niskoskrobiowych (np. pomidor, papryka, ogórek, rzodkiewki, sałata, rukola, roszponka, kiełki, seler naciowy).
• Jeżeli pierwszy posiłek jest „na słodko”, warto aby kolejny zawierał porcję warzyw (posiłek wytrawny).
• Tłuszcze (oliwa, olej) do sałatki czy do podsmażania warto odmierzyć łyżeczką, a nie „na oko”, ponieważ wówczas możemy użyć zbyt dużą ilość takiego tłuszczu.
• Lepszą opcją od picia soków jest zjedzenie owocu w postaci surowej, wówczas racja pokarmowa zawiera większe ilości błonnika, który stabilizuje glikemię. Jeżeli w dalszym ciągu występuje chęć spożycia soku, lepiej wybrać sok pomidorowy lub świeżo wyciskane soki warzywno-owocowe.
• Warto, aby przerwy między posiłkami nie przekraczały 3-4 godzin. Warto wcześniej zaplanować sobie posiłki na cały dzień, tak aby np. kolejnego dnia móc zabrać je ze sobą do pracy czy na uczelnię.
• Dobrze jest wypijać dziennie 6-8 szklanek płynów, w tym wody.
• Ważne, aby jeść uważnie i rejestrować bodźce płynące z wnętrza ciała, a także nauczyć się odróżniać głód fizjologiczny od emocjonalnego.
• Jeżeli zdrowy i racjonalny posiłek okazuje się zbyt „duży” i syty, nie jemy na siłę, kończymy konsumpcję w momencie dostrzeżenia sygnału świadczącego o sytości.
   

Zasady racjonalnego żywienia są niezwykle istotne, ponieważ bazowanie tylko na odczuciu sytości, jak ma to miejsce w leczeniu farmakologicznym analogami GLP-1, może doprowadzić do niespożywania odpowiednich ilości gęstego odżywczo pożywienia, a w dalszej kolejności do powstawania niedoborów pokarmowych i co gorsze do utraty beztłuszczowej masy ciała. 

Ustalając deficyt energetyczny, warto zwrócić uwagę, żeby był umiarkowany. Zbyt restrykcyjne plany żywieniowe mogą powodować uczucie deprywacji i zaabsorbowanie jedzeniem wraz z epizodami napadowego objadania się [6].

Czy w trakcie leczenia analogami GLP-1 może zaistnieć potrzeba zmiany diety na bardziej lekkostrawną?

Zazwyczaj leczenie analogami GLP-1 polega na stopniowym zwiększaniu docelowej dawki farmaceutyku, tak aby znaleźć tę najbardziej efektywną. Niestety takie działanie u części osób, przede wszystkim tych z bardziej wrażliwym przewodem pokarmowym, może skończyć się nieprzyjemnymi dolegliwościami gastrycznymi w postaci mdłości, bólu brzucha, wymiotów, biegunek lub zaparć. Pacjenci często na własnej skórze odczuwają wówczas, że dotychczas spożywana żywność typu comfort food, np. panierowane skrzydełka, tłuste burgery i smażone pierogi nie są przez nich dobrze tolerowane, a fakt ich spożycia może skończyć się skrajnie nieprzyjemnie, np. wymiotami. Naturalnie celem jest unikanie takich sytuacji i uświadomienie pacjentom, jakie może być następstwo spożycia wcześniej dobrze tolerowanych potraw.

Jednocześnie warto przekazać pacjentom informacje, jak radzić sobie w sytuacji wystąpienia takich dolegliwości. Może się okazać, że idealnym rozwiązaniem będzie zmiana pełnowartościowej wysokoodżywczej diety na bardziej lekkostrawną. Przykłady modyfikacji diety racjonalnej, wysokobłonnikowej na jej lekkostrawną wersję zostały przedstawione w tabelach, podpisanych „wersja bardziej lekkostrawna”. Oprócz typowo lekkostrawnej diety może okazać się, że celowym będzie wręcz zwiększenie podaży błonnika i zadbanie o odpowiednią ilość wypijanej wody, np. w sytuacji wystąpienia zaparć. Rodzaj modyfikacji diety racjonalnej będzie zależał od objawów i potrzeb zgłaszanych przez pacjenta.

Podsumowanie

Podsumowując, leczenie farmakologiczne powinno być stosowane równolegle z trwałą zmianą dotychczasowych nawyków żywieniowych. Optymalnie jest prowadzić okresowe spotkania kontrolne, które będą idealną okazją do weryfikacji stopniowo realizowanych celów. Z uwagi na często stosowaną przez pacjentów otyłych zasadę „wszystko albo nic” warto przypominać i uświadamiać, że chwilowe potknięcia nie są przesłanką do porzucenia zasad racjonalnego i wartościowego sposobu żywienia. Oprócz zadbania o prawidłowe wzorce zachowań związanych z żywieniem, warto promować aktywność fizyczną, która dodatkowo wpływa na prawidłową percepcję sytości oraz optymalizuje skład ciała, w tym ułatwia ochronę beztłuszczowej masy ciała.

Bibliografia dostępna u autorki.