Dołącz do czytelników
Brak wyników

Układ trawienny i probiotykoterapia

2 września 2020

NR 4 (Sierpień 2020)

Mikrobiota pochwy, czyli zdrowie intymne kobiet

27

Nabłonek pochwy kolonizują mikroorganizmy zwane mikrobiotą pochwy. Wśród nich fizjologicznie dominującym gatunkiem powinny być bakterie z rodzaju Lactobacillus, ale obecne są także inne bakterie beztlenowe i tlenowe. Do najbardziej powszechnych gatunków Lactobacillus w pochwie należą L. crispatus, L. gasseri, L. iners i L. jensenii [1, 2]. Coraz więcej badań naukowych wskazuje, że mikrobiota pochwy może odgrywać kluczową rolę w utrzymaniu zdrowia intymnego kobiet. To właśnie dominacja Lactobacillus decyduje o naturalnej ochronie układu moczowo-płciowego przed rozwojem infekcji o różnym podłożu – bakteryjnym, grzybiczym, wirusowym (w tym przed zakażeniem ludzkim wirusem niedoboru odporności – ang. Human Immunodeficiency Virus – HIV oraz wirusem brodawczaka ludzkiego – ang. Human Papillomavirus – HPV) [2,3]. Prawidłowy profil mikrobioty pochwy z przewagą Lactobacillus spp. ma także związek z prawidłowym utrzymaniem i przebiegiem ciąży [4].
Mechanizm działania bakterii ochronnych opiera się na kilku strategiach: 

POLECAMY

  1. Blokowania miejsc przylegania do nabłonka dla mikroorganizmów potencjalnie patogennych oraz konkurowania z nimi o składniki odżywcze. 
  2. Wytwarzania substancji aktywnych biologicznie, jak nadtlenek wodoru (H2O2) i innych bakteriocyn. 
  3. Produkowania kwasu mlekowego i zakwaszania środowiska pochwy do fizjologicznej wartości pH – między 3,5 a 4,8 [5]. 

Utrzymanie równowagi mikrobiologicznej układu moczowo-płciowego zależy od wielu czynników, zarówno zewnętrznych, jak i związanych z ogólną kondycją zdrowotną oraz etapem i stylem życia kobiety. Badania wskazują, że profil mikrobioty pochwy zależy przede wszystkim od pochodzenia etnicznego, szerokości geograficznej, wieku, równowagi hormonalnej, przyjmowanych leków [1, 5]. Obserwuje się również zmiany składu mikrobiologicznego pochwy w cyklu miesiączkowym, które związane są z cyklicznymi wahaniami stężenia hormonów płciowych (głównie estrogenów i progesteronu) [2].
Zapewnienie eubiozy w obrębie układu moczowo-płciowego jest szczególnie istotnym zagadnieniem dla kobiet planujących lub będących w ciąży. Badania donoszą, że obniżona ilość Lactobacillus i zwiększenie różnorodności bakteryjnej pochwy jest istotnym czynnikiem ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (ang. premature rupture of membranes – PROM) i poprzedza aż 30% wszystkich porodów przedwczesnych [4]. Najnowsze obserwacje naukowców wskazują również hipotezę, że nie tylko dysbioza w okresie ciąży, ale nawet profil mikrobioty pochwy i obecność bakterii patogennych w okresie poczęcia mogą warunkować przebieg ciąży i prowadzić do przedwczesnego pęknięcia błon płodowych [6].
Zaburzenia mikrobioty pochwy objawiające się w postaci infekcji intymnych to przykry, powszechny i niestety często powracający problem. Najczęstszą postacią dysbiozy mikrobioty pochwy jest waginoza bakteryjna (ang. Bacterial Vaginosis – BV) i dotyczy również kobiet w ciąży – nawet 30%. Objawem BV mogą być szarawo-białawe upławy o przykrym, rybim zapachu. Niestety, zdarza się również bezobjawowy przebieg BV. Pomocne w ustaleniu rozpoznania mogą być test aminowy (polega na dodaniu 10% roztworu KOH do wydzieliny pochwowej), badanie biocenozy (stopnia czystości pochwy), oznaczenie pH oraz najbardziej precyzyjny – mikrobiologiczny posiew ilościowy oceniający mikrobiotę pochwy (zarówno mikroorganizmy potencjalnie patogenne, jak i mikrobiotę ochronną). W przypadku waginozy dochodzi bowiem do obniżenia ilości bakterii produkujących kwas mlekowy (zwykle Lactobacillus), a także jednoczesnego wzrostu endogennych (pochodzących z flory własnej gospodarza) bakterii beztlenowych, głównie Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. Wzrasta również wartość pH wydzieliny pochwowej – zwykle ≥ 4,5. Zaburzenia te mogą powracać i zwiększać ryzyko rozwoju innych chorób przekazywanych drogą płciową (ang. Sexually Transmitted Infections – STIs), w tym HIV. Prawdopodobnie odpowiadają za to zjadliwe szczepy Gardnerella spp. Tworzą one biofilm, który chroni bakterie patogenne zarówno przed działaniem naturalnych substancji ochronnych, jak i nadtlenku wodoru (H2O2) i kwasu mlekowego, a także antybiotyków [7]. 
Innym rodzajem dysbiozy mikrobioty pochwy jest tlenowe zapalenie pochwy (ang. Aerobic Vaginitis – AV), które może współistnieć z waginozą bakteryjną nawet u 20% kobiet. Podobnie jak w BV, dochodzi również do obniżenia ilości bakterii Lactobacillus spp. oraz jeszcze silniejszego wzrostu pH wydzieliny pochwowej > 6. Różnica polega na tym, że w przypadku AV namnażają się bakterie tlenowe, głównie Streptococcus grupy B – GBS, E. coli, Enterococcus spp. Tlenowe zapalenie pochwy może objawiać się w postaci żółtawych upławów o gnilnym zapachu, a także uczuciem bólu, pieczenia, swędzenia ze względu na toczący się proces zapalny i obrzęk śluzówki pochwy [8]. Utrzymująca się dysbioza w postaci waginozy bakteryjnej i/lub tlenowego zapalenia pochwy może uszkadzać funkcje obronne śluzówek narządów płciowych. W konsekwencji patogeny mają możliwość przedostawać się do wyższych obszarów układu rozrodczego oraz narządów miednicy mniejszej i powodować poważne konsekwencje, takie jak niepłodność, poronienia czy porody przedwczesne [8]. 
Inną częstą przyczyną dolegliwości intymnych jest grzybicze zapalenie pochwy i sromu (ang. Vulvo Vaginal Candidiasis – VVC) wywołane przez drożdżaki z rodzaju Candida. 3/4 kobiet przynajmniej raz w życiu doświadcza grzybicy, a nawet 50% wymaga leczenia z tego powodu więcej niż dwa razy. Do nawrotów grzybicy dochodzi częściej u kobiet w ciąży, z alergią, atopią, niedożywieniem, anemią, przyjmujących antybiotyki, leki immunosupresyjne czy cytostatyki [9]. Rozwój drożdżaków może powodować swędzenie, pieczenie, bolesność, obrzęk, zaczerwienienie, obfite, gęste, białawe, serowate upławy. W celu potwierdzenia infekcji grzybiczej należy wykonać posiew mikrobiologiczny uwzględniający hodowlę grzybów. Biocenoza pochwy, czyli badanie mikroskopowe wymazu z pochwy, nie wyklucza VVC [10]. 
Źródłem infekcji intymnych może być także kontakt seksualny z zakażoną osobą oraz wspólne korzystanie ze środków higieny osobistej. Niestety, nie zawsze przebieg chorób przekazywanych drogą płciową wiąże się z występowaniem objawów, co sprzyja rozprzestrzenianiu STIs, takich jak rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae), chlamydiozy (Chlamydia trachomatis), rzęsistkowicy (Trichomonas vaginalis), mykoplazm urogenitalnych, ureaplazm czy wirusa opryszki (Herpes Simplex Virus 2 i 1) lub brodawczaka ludzkiego [10,11]. Dokonując diagnostyki tych mikroorganizmów, pomocne jest zastosowanie badań molekularnych – łańcuchowej reakcji polimerazy (ang. polymerase chain reaction – PCR). Biocenoza i hodowla mikrobiologiczna mogą okazać się niewystarczające [10]. 
W trosce o zdrowie intymne warto wpisać diagnostykę mikrobioty pochwy do regularnych badań profilaktycznych. Oprócz wymienionych powikłań należy pamiętać, że przetrwała obecność HPV o wysokim ryzyku onkogennym (ang. high-risk HPV – HPV-HR) przyczynia się do rozwoju raka szyjki macicy [11]. 
Rak szyjki macicy jest czwartym co do częstości rakiem wśród kobiet [3]. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) oraz Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych (KIDL) rekomendowane jest wykonywanie skriningu składającego się z badania cytologicznego i genetycznego HPV (test połączony) u każdej kobiety między 30. a 65. r.ż. co 5 lat w ramach profilaktyki raka szyjki macicy [12]. 
Pozostaje niejasne, dlaczego niektóre infekcje HPV-HR ustępują klinicznie, a inne prowadzą do rozwoju dysplazji, a nawet raka szyjki macicy. Do czynników ryzyka rozwoju raka szyjki macicy należą: palenie papierosów, zachowania seksualne, immunosupresja w przebiegu HIV oraz profil mikrobioty pochwy. Na podstawie przeglądu systematycznego i metaanalizy danych dostępnych w PubMed, Web of science oraz bazach danych Embase i Cochrane z lat 2000–2018 Norenhag i wsp. wnioskują, że mikrobiota pochwy zdominowana przez gatunek Lactobacillus iners lub typ mikrobioty pochwy (ang. community state type – CST) niezdominowany przez Lactobacillus (obniżona ilość Lactobacillus spp oraz zwiększona różnorodność bakterii beztlenowych lub bakterii tlenowych i beztlenowych) wiąże się z pięciokrotnie większym ryzykiem infekcji HPV oraz trzykrotnie większym ryzykiem infekcji HPV-HR i rozwojem dysplazji lub raka szyjki macicy. W dwóch badaniach stwierdzono, że mikrobiota pochwy zdominowana przez bakterie beztlenowe (Prevotella, Atopobium, Gardnerella) jest związana z przetrwaniem HPV. Z kolei mikrobiota zdominowana przez L. crispatus wiąże się z brakiem HPV lub remisją infekcji. W jednym z badań stwierdzono, że przewaga L. gasseri wiąże się z najszybszym współczynnikiem remisji. Wyniki te wymagają potwierdzenia w dalszych badaniach. Obszar ten wskazuje na istotny kierunek działań naukowych, które mogą przyczynić się do profilaktyki raka szyjki macicy [3]. 
Terapia infekcji intymnych, zwłaszcza o charakterze nawracającym, jest złożona, a utrzymujące się dolegliwości bardzo uciążliwe. Jeśli wyniki badań potwierdzają obecność patogenu, konieczne może być przeleczenie obu partnerów. Zdarza się jednak, że dolegliwości po przeleczeniu nie mijają lub wyniki badań wykluczają infekcję, mimo wyraźnych objawów. Nie oznacza to braku możliwości pomocy pacjentce. Mając na uwadze rolę mikrobioty ochronnej w utrzymaniu prawidłowego funkcjonowania układu moczowo-płciowego, istotne jest wdrożenie terapii wspierającej poprzez zastosowanie probiotykoterapii – zarówno miejscowo (dopochwowo), jak i ogólnoustrojowo (doustnie) [13, 14]. Należy podkreślić, że przewlekle utrzymujące się infekcje mogą wynikać z upośledzenia nie tylko mikrobioty pochwy, ale także mikrobioty jelitowej. To właśnie mikroorganizmy zasiedlające przewód pokarmowy stanowią bowiem źródło odporności organizmu, w tym odporności śluzówkowej, czyli związanej m.in. ze zdrowiem intymnym. Dzienna produkcja immunoglobuliny wydzielniczej sIgA w jelicie wynosi do 5 g, czyli dwukrotnie więcej niż w pozostałych narządach limfatycznych. sIgA jest jedną z głównych tarczy ochronnych naszych śluzówek przed patogenami. Szczególnie w nawracających problemach ze zdrowiem intymnym warto rozważyć zastosowanie kompleksowej, zindywidualizowanej terapii mikrobiologicznej, dobranej na podstawie badania mikrobioty wskaźnikowej jelit. Jest to możliwe dzięki hodowli mikrobiologicznej kału pacjen...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy