Hipoglikemia reaktywna: kluczowe cechy kliniczne i spersonalizowane działania terapeutyczne

Hipoglikemia reaktywna – objawy, diagnoza i wyzwania diagnostyczne

Hipoglikemia reaktywna to stan obserwowany u osób bez zdiagnozowanej cukrzycy, w którym dochodzi do manifestacji objawów charakterystycznych dla hipoglikemii. Stan ten najczęściej występuje w okresie poposiłkowym, jednakże nie ma on swojego powtarzalnego wzorca. Oznacza to, że spożycie konkretnego posiłku, o takim samym składzie i kompozycji, nie zawsze będzie powodowało występowanie symptomów charakterystycznych dla niedocukrzenia [1]. Dodatkowo manifestacja objawów sugerujących hipoglikemię nie zawsze koreluje z realnym spadkiem stężenia glukozy we krwi, który może być definiowany jako hipoglikemia. Co więcej, definicja hipoglikemii reaktywnej nie ma ustalonego punktu referencyjnego dla stężenia glukozy w okresie poposiłkowym, co powoduje rozbieżności w interpretacji wyników badań. Dodatkowo sam schemat diagnostyczny nie ma złotego standardu, który jednoznacznie mógłby potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie schorzenia [2]. 

Czynniki ryzyka

Na podstawie analizy badań klinicznych, ale także obserwacji w codziennej pracy z pacjentami, identyfikowalne są różnorodne czynniki ryzyka predysponujące do wystąpienia objawów hipoglikemii [3]. Do najczęściej opisywanych czynników należą insulinooporność, hiperinsulinemia oraz zaburzenia tolerancji glukozy [4]. Nieprawidłowa sekrecja insuliny może wpływać na zbyt dynamiczną fluktuację stężenia glukozy we krwi w okresie poposiłkowym. Owe zaburzenia metaboliczne często powiązane są z nieprawidłową masą ciała (nadwagą lub otyłością) i występowaniem nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej, co negatywnie wpływa na szlaki sygnalizacyjne insuliny [5]. Jednakże warto podkreślić, że zbyt niska masa ciała, zwłaszcza w kontekście niedożywienia, ale także niskiej masy mięśniowej może stanowić istotny czynnik predysponujący do występowania objawów sugerujących hipoglikemię [6].

Może być to powiązane z ograniczonymi rezerwami glikogenu w wątrobie i mięśniach, co może skutkować zaburzonym uwalnianiem glukozy w odpowiedzi na spadek glikemii. Taki mechanizm może predysponować do występowania hipoglikemii zarówno w okresie międzyposiłkowym, jak i podczas podejmowania aktywności. Warto podkreślić rolę czynnika psychosomatycznego, który u wielu pacjentów powoduje manifestację objawów zbieżnych do symptomów hipoglikemii.

Analiza wiedzy specjalistycznej ukazuje, że stany emocjonalne i psychologiczne mogą wpływać na odczuwanie objawów podobnych do hipoglikemii, mimo braku spadku stężenia glukozy we krwi [7]. Stany lękowe oraz reakcje stresowe mogą prowadzić do uwalniania adrenaliny i noradrenaliny, naśladując objawy fizjologicznej hipoglikemii, takie jak tachykardia, uczucie niepokoju, drżenie rąk czy potliwość. Osoby z zaburzeniami nastroju, w tym depresją, mogą doświadczać symptomów o nieznanej etiologii, w tym uczucia osłabienia czy dezorientacji, które mogą być interpretowane jako hipoglikemia.

Kolejnym, prawdopodobnie najbardziej znaczącym czynnikiem jest nieprawidłowy model żywienia, który cechuje się dużą zawartością produktów wysokoprzetworzonych, bogatych w cukry łatwo przyswajalne i tłuszcze utwardzane [8]. Analiza badań klinicznych ukazuje, że spożycie żywności wysokoprzetworzonej, ubogiej w składniki odżywcze może prowadzić do nieprawidłowej reakcji glukozowo-insulinowej oraz innych nieprawidłowości metabolicznych [9]. Nieregularne spożywanie posiłków, które dodatkowo cechują się niezbilansowaną kompozycją, może nasilać dynamiczną fluktuację glikemii, która objawia się zbyt dużym wzrostem i spadkiem stężenia glukozy we krwi. Te wahania mogą przyczyniać się do występowania objawów sugerujących hipoglikemię, choć stężenie glukozy nie spada poniżej zakresu referencyjnego świadczącego o jawnej hipoglikemii.

Dodatkowo dieta bogata w produkty wysokoprzetworzone, uboga w błonnik, białko i wysokiej jakości tłuszcze, może prowadzić do zaburzonego procesu trawienia i wchłaniania glukozy, co dodatkowo może potęgować nieprawidłową fluktuację glukozy i insuliny w okresie poposiłkowym [10]. Warto jednak podkreślić rolę czynnika osobniczego, który nie będzie pokrywał się z najczęściej opisywanymi składowymi [tabela 1]. Tym samym objawy hipoglikemii nie będą miały uzasadnionej etiologii i można ją definiować jako hipoglikemię reaktywną o podłożu idiopatycznym [11]. 
 

Tabela 1. Potencjalne czynniki wpływające na występowanie objawów sugerujących hipoglikemię

Niezależnie od czynnika sprawczego, który może przyczyniać się do występowania objawów sugerujących hipoglikemię, należy umiejętnie interpretować symptomy, które mogą znacząco wpływać na pogorszenie jakości życia pacjenta. Objawy mogą być zakwalifikowane do dwóch głównych grup [2]. Objawy neuroglikopeniczne wynikają z niedoboru glukozy jako źródła energii dla ośrodkowego układu nerwowego. Pacjenci mogą doświadczać zaburzeń koncentracji, drażliwości, osłabienia, zmian nastroju oraz dezorientacji przestrzennej. Te objawy wynikają z ograniczonej zdolności mózgu do funkcjonowania w warunkach niedoboru substratu energetycznego. Objawy adrenergiczne są efektem reakcji układu autonomicznego na hipoglikemię. Mogą obejmować uczucie głodu, tachykardię, drżenia, nadmierne pocenie się, uczucie lęku i niepokoju oraz pobudzenie. Te objawy wynikają z uwalniania adrenaliny i noradrenaliny jako mechanizmu kompensacyjnego w odpowiedzi na spadek stężenia glukozy.

Postępowanie diagnostyczne

Postępowanie diagnostyczne w przypadku pacjenta manifestującego objawy sugerujące hipoglikemię wymaga spersonalizowanego podejścia, uwzględniającego różnorodność czynników wpływających na ten stan. Pierwszym krokiem jest szczegółowy wywiad medyczny, obejmujący dokładną analizę objawów, częstość ich występowania, moment i czas trwania oraz czynniki, które mogą wpływać na ich nasilenie. Ważne jest ustalenie, czy objawy występują tylko po posiłkach, czy również w innych sytuacjach w ciągu dnia. Kolejnym krokiem powinna być szczegółowa ocena żywienia pacjenta. Pozwala to zidentyfikować sposób żywienia w aspekcie jakościowym i ilościowym, a także umożliwia ocenę wpływu kompozycji posiłków na potencjalną fluktuację stężenia glukozy w okresie poposiłkowym [12]. Elementem uzupełniającym ogólną ocenę pacjenta, jednakże niemającym charakteru diagnostycznego, może być również analiza stężenia glukozy we krwi, którą pacjent wykonywał w warunkach domowych z wykorzystaniem glukometru lub ciągłego monitoringu glikemii [13]. Na podstawie zebranego wywiadu żywieniowo-chorobowego zespół lekarz - dietetyk powinni podjąć decyzję o dalszych wskazaniach – dodatkowych badaniach laboratoryjnych, analizie stężenia glukozy we krwi w warunkach domowych oraz wdrożeniu modyfikacji w schemacie żywienia. 

W procesie diagnostycznym najczęściej zlecanym badaniem jest dwu- lub pięciogodzinny test obciążenia glukozą [ang. Oral Glucose Tolerance Test, OGTT] z oceną stężenia glukozy i insuliny [1]. Należy jednak podkreślić, że przyjęcie 75 g glukozy w formie płynnej w żaden sposób nie odzwierciedla składu posiłku, który najczęściej oprócz węglowodanów zawiera źródło białka, tłuszczów lub błonnika. Dodatkowo badanie OGTT nie ma ustalonego punktu odcięcia do potwierdzenia hipoglikemii, niemniej jednak aktualnie rekomendowaną wartością glikemii jest wartość 54 mg/dl [2]. Tym samym test ten należy traktować poglądowo – może stanowić uzupełnienie pomiarów wykonywanych w warunkach domowych [2]. Monitorowanie glikemii w okresie poposiłkowym, w momencie występowania objawów, może dostarczyć informacji o ewentualnych nieprawidłowościach, które mogą występować jako następstwo spożytego posiłku. Należy podkreślić, że nie jest to złoty standard, gdyż pomiary glikemii w warunkach domowych nie stanowią jednoznacznej podstawy do rozpoznania jednostki chorobowej. 

Biorąc pod uwagę wiele niewiadomych – zarówno pod kątem etiologii objawów, jak również samego schematu diagnostycznego – należy każdy przypadek analizować w sposób indywidualny, dążąc do minimalizowania częstotliwości objawów. Na podstawie czteroletniego badania z udziałem osób z objawami hipoglikemii reaktywnej wykazano, że najbardziej skutecznym czynnikiem wpływającym na redukcję symptomów sugerujących hipoglikemię okazała się modyfikacja sposobu żywienia [8]. Zalecenia mają na celu utrzymanie stabilnego stężenia glukozy we krwi i zapobieganie gwałtownym wahaniom glikemii, mimo że u wielu pacjentów nie obserwuje się jawnej hipoglikemii. Kompozycja posiłków pod kątem jakościowym powinna bazować na produktach niskoprzetworzonych.

Dieta śródziemnomorska to rekomendowany model żywienia ze względu na jej prozdrowotne składniki, takie jak błonnik, wysokiej jakości tłuszcze oraz niski indeks i ładunek glikemiczny [14]. Przy komponowaniu posiłków należy brać pod uwagę indywidualne potrzeby pacjenta, co oznacza, że skład ilościowy powinien być dostosowany do zapotrzebowania danej osoby. Dodatkowo zaleca się ograniczenie spożycia produktów wysokoprzetworzonych, słodyczy i słodzonych napojów, ale również alkoholu [15]. Bardzo istotnym czynnikiem jest regularność spożywania posiłków. Pomaga to utrzymać stabilną wartość glikemii, zapobiega nagłym spadkom stężenia glukozy we krwi, a dodatkowo zapewnia stałą dostawę energii, która jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania. Tym samym istotne jest unikanie długotrwałych okresów głodzenia i celowe pomijanie posiłków w okresie zwiększonego zapotrzebowania energetycznego. 
Indywidualna ocena pacjenta z objawami hipoglikemii reaktywnej jest kluczowa dla właściwego zarządzania owym zaburzeniem. Ponieważ występowanie objawów niedocukrzenia może przebiegać w bardzo różnorodny sposób, konieczne jest dostosowanie strategii żywieniowej do indywidualnych potrzeb i reakcji organizmu pacjenta.