Dołącz do czytelników
Brak wyników

Układ trawienny i probiotykoterapia

14 marca 2022

NR 1 (Luty 2022)

Eozynofilowe zapalenie przełyku – od diagnozy po dietoterapię

0 471

Eozynofilowe zapalenie przełyku jest coraz częściej rozpoznawaną przewlekłą chorobą zapalną przełyku. Występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, dając odmienny obraz kliniczny. Charakteryzuje się zapalnym naciekiem ściany przełyku i często współwystępuje z alergiami, nieżytem nosa, astmą czy egzemą. Istnieją 4 zalecane terapie lecznicze o podobnej skuteczności, które z czasem mogą być stosowane wymiennie. Podstawę leczenia stanowi odpowiednia dieta.

Eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE) to przewlekła choroba przełyku o podłożu immunologicznym, która obecnie stanowi najczęstszą przyczynę przewlekłego zapalenia przełyku, zaraz po chorobie refluksowej przełyku (gastroesophageal reflux disease – GERD). Z klinicznego punktu widzenia EoE charakteryzują objawy dysfunkcji przełyku, natomiast w badaniu histopatologicznym stwierdzany jest naciek zapalny ściany przełyku z dominacją eozynofilii. Częstość występowania EoE wzrasta i obecnie waha się od 1 do 20 nowych przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie (wartość średnia – 7). Choroba ta może wystąpić w każdym wieku, ze wzrostem częstości występowania u dzieci wraz z wiekiem oraz szczytem zachorowania u dorosłych w przedziale 30–50 lat. 
Płeć męska jest silnym czynnikiem ryzyka EoE zarówno u dzieci, jak i u dorosłych.
U pacjentów z EoE znacznie częściej w porównaniu z populacją ogólną występują choroby takie jak nieżyt nosa, astma i egzema. Jednak nie udowodniono, by atopia była czynnikiem predysponującym do EoE. Alergie pokarmowe, w których pośredniczą immunoglobuliny E (IgE), są powszechne u pacjentów z EoE.

Objawy choroby

Objawy u starszych dzieci i dorosłych:

  • dysfagia,
  • epizody uwięźnięcia kęsów pokarmu,
  • ból w klatce piersiowej (zamostkowy).

U młodszych dzieci i niemowląt najczęściej zgłaszanymi objawami są:

  • objawy przypominające refluks, 
  • wymioty, 
  • ból brzucha, 
  • odmowa jedzenia,
  • zaburzenia rozwoju (zahamowanie przyrostu masy ciała i wzrostu).

Kryteria rozpoznania

W celu rozpoznania EoE powinny być spełnione wszystkie wymienione poniżej kryteria:

  1. występowanie objawów zaburzenia czynności przełyku,
  2. stwierdzenie w bioptatach przełyku ≥ 15 eozynofilów wpw przy dużym powiększeniu (~60 eozynofilów/mm2) – należy pobrać co najmniej 6 biopsji z różnych lokalizacji, 
  3. wykluczenie innych przyczyn objawów i/lub eozynofilii przełykowej.

W celu monitorowania choroby konieczne jest badanie endoskopowe, ponieważ objawy nie korelują dokładnie z aktywnością choroby w badaniu histologicznym.

Leczenie

Wszystkie wymienione terapie lecznicze mogą być stosowane jako terapie pierwszego wyboru. Ich skuteczność jest na podobnym poziomie. Wybór terapii powinien być indywidualnie omówiony z pacjentem i może być z czasem potencjalnie wymienny. Skuteczność leczenia należy ocenić w kontrolnej endoskopii po 6–12 tygodniach leczenia. 

  1. Terapia inhibitorami pompy protonowej (IPP) wywołuje remisję kliniczną i histologiczną u części dzieci i dorosłych z EoE. U pacjentów odpowiadających na leczenie IPP długotrwała terapia jest skuteczna w utrzymaniu remisji.
  2. Glikokortykosteroidy (GKS) o działaniu miejscowym są skuteczne w indukcji remisji histologicznej zarówno u dzieci, jak i u dorosłych pacjentów z EoE. U pacjentów reagujących na GKS o działaniu miejscowym długotrwała terapia jest skuteczna w utrzymaniu remisji u części pacjentów.
  3. Leczenie dietetyczne:
    a. Dieta elementarna, zalecana jedynie w razie braku skuteczności innych diet i/lub leczenia farmakologicznego. Dieta elementarna powoduje remisję histologiczną nawet u 90% pacjentów pediatrycznych i dorosłych z EoE. Jednak jest trudna dla pacjenta, a jej tolerancja jest niska.
    b. Empiryczna dieta hipoalergenowa – dieta eliminacyjna bez 6 najczęstszych alergenów pokarmowych: białek mleka krowiego, jaj, ryb/skorupiaków, orzeszków ziemnych/innych orzechów, soi i pszenicy (dieta z wyłączeniem 4 alergenów wprowadza w remisję około 50% pacjentów dorosłych; skuteczność około 40% wykazywano również w przypadku eliminacji tylko 2 alergenów, tj. mleka oraz pszenicy – glutenu). Długotrwałe unikanie pokarmów wyzwalających stan zapalny może prowadzić do trwałej klinicznej i histologicznej remisji EoE bez stosowania leków. Jej zasady przedstawiono w tabeli 1.
    c. Celowana dieta eliminacyjna – dostosowana indywidualnie na podstawie wywiadu i wyników punktowych testów skórnych oraz prób eliminacji i prowokacji. Jest to jednak leczenie dietetyczne o najmniejszej skuteczności.
  4. Mechaniczne rozszerzanie przełyku (endoskopowe) w przypadku zwężenia przełyku u pacjentów, którzy nie odpowiadają na leczenie przeciwzapalne. Jest to zabieg bezpieczny.

Należy pamiętać, że nieleczone EoE jest związane z utrzymującymi się objawami i stanem zapalnym, co prowadzi do przebudowy przełyku, powodującej jego zwężenie i nieprawidłowości funkcjonalne. Istnieją dowody, że skuteczne leczenie przeciwzapalne może ograniczać progresję choroby. 

Bibliografia
Lucendo A.J. et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J, 2017, 5(3), 335–358. doi: 10.1177/2050640616689525.

Pozostałe pozycje dostępne u autorki.

Tabela 1. Zasady empirycznej diety hipoalergenowej
Dieta eliminacyjna bez 6 alergenów pokarmowych
Dieta polegająca na wyeliminowaniu z codziennego menu 6 pokarmów, które najczęściej wywołują alergie, to skuteczna terapia w leczeniu eozynofilowego zapalenia przełyku. Warunkiem jej skuteczności jest ścisłe, rygorystyczne przestrzeganie zaleceń przez 6 tygodni (lub dłużej wg wskazań lekarza prowadzącego).
Dieta bez 6 alergenów pokarmowych w trzech krokach:
  1. Na okres (lub dłużej wg wskazań lekarza prowadzącego) 6 tygodni należy wyeliminować wszystkie produkty i potrawy, które zawierają: białka mleka krowiego, pszenicę, jajka, soję, orzechy arachidowe/inne orzechy, ryby/owoce morza. Poniżej zamieszczono tabele pomocnicze, które ułatwią przestrzeganie diety. 
  • Podczas stosowania diety konieczne jest uważne czytanie etykiet produktów spożywczych. W przypadku wątpliwości, czy dany produkt jest odpowiedni, należy zrezygnować z jego spożycia lub skontaktować się z producentem.
  • Przez okres 6 tygodni zakazane są również produkty, na których etykiecie widnieje informacja:
    - może zawierać (np. mleko),
    - zawiera śladowe ilości (np. jaja kurzego),
    - na terenie zakładu produkcyjnego stosowane są surowce (np. zboża, soja, jaja).
  • Trzeba również uważać na tzw. zanieczyszczenia krzyżowe przygotowywanych posiłków, czyli niezamierzone przedostawanie się alergenów do potrawy. W tym celu należy:
    - zawsze dokładnie myć ręce przed przygotowywaniem potraw, jeśli miały uprzednio kontakt z produktami będącymi źródłem 6 alergenów pokarmowych,
    - nie używać nieumytych przyborów kuchennych, stosować osobne do przyrządzania dań zgodnych z zasadami diety,
    - unikać jedzenia na mieście. Przez okres stosowania diety najlepiej spożywać posiłki domowe, przygotowywane z odpowiednich produktów i w bezpieczny sposób, zapobiegający zanieczyszczeniom krzyżowym.
  1. Po 6 tygodniach (lub dłużej) diety zostanie przeprowadzony wywiad w celu ustalenia, czy ustąpiły objawy choroby. Aby potwierdzić skuteczność leczenia, konieczna jest gastroskopia z pobraniem biopsji.
  2. Uprzednio wyeliminowane pokarmy są następnie wprowadzane stopniowo i pojedynczo do diety. Przykładowy schemat rozszerzania diety zamieszczono poniżej.
*** W celu ustalenia, czy dieta jest prawidłowo przestrzegana, wskazana jest konsultacja u wykwalifikowanego dietetyka, który przeanalizuje dietę pacjenta pod kątem ewentualnej obecności alergenów, jak również ich ukrytych źródeł pokarmowych. Dietetyk oceni również wartość odżywczą diety. Podczas trwania diety zalecana może być suplementacja witaminowo-mineralna. 
Mleko krowie i produkty mleczne
Mleko krowie na etykietach produktów spożywczych:
  • albumina mleka,
  • laktoalbumina,
  • laktoza,
  • laktoferyna,
  • kazeina,
  • kazeinian sodu (potasu),
  • serwatka, białko serwatkowe,
  • białka mleka,
  • mleko w proszku.

Produkty zakazane:

  • mleko krowie oraz mleka innych zwierząt (kozie, owcze, inne),
  • mleczne napoje fermentowane (jogurt, kefir, maślanka),
  • wszystkie sery i serki,
  • masło, masło klarowane,
  • śmietana,
  • lody mleczne,
  • budyń,
  • ciastka maślane, bułki mleczne, chałka, rogale francuskie, cukierki „krówki”, 
  • potrawy, które w składzie recepturowym zawierają mleko lub jego przetwory, np. naleśniki, pierogi leniwe, ruskie.

Produkty podejrzane (ukryte źródła alergenów lub śladowe ilości alergenu w składzie):

  • suchary, herbatniki, krakersy, wafle, gofry, drożdżówki,
  • pieczywo, np. tostowe, chleb serwatkowy,
  • wyroby garmażeryjne typu parówki, mielonka wieprzowa, pasztety, pasztetowa, mortadela,
  • paluszki rybne,
  • dania typu instant, sosy sałatkowe, 
  • czekolady i wyroby czekoladowe (również gorzka czekolada), kakao,
  • cukierki karmelowe, nugat, żelki,
  • niektóre margaryny roślinne,
  • suplementy diety (laktoza w składzie), niektóre probiotyki (należy czytać skład).

Mleka innych ssaków:

  • białka mleka krowiego, koziego i owczego wykazują wysokie podobieństwo biologiczne i immunologiczne,
  • przede wszystkim białka mleka koziego wykazują bardzo wysoki stopień homologii względem białek mleka krowiego – możliwe wystąpienie reakcji krzyżowej. 
Pszenica

Pszenica na etykietach produktów spożywczych:

  • mąka pszenna,
  • skrobia pszenna,
  • skrobia pszenna modyfikowana,
  • gluten,
  • pszenica durum,
  • semolina,
  • pszenica orkisz,
  • błonnik pszenny,
  • dekstroza (z pszenicy),
  • maltodekstryna (z pszenicy),
  • syrop glukozowo-fruktozowy (z pszenicy),
  • glutaminian sodu (z pszenicy),
  • hydrolizowane białka pszenicy.

Produkty zakazane oraz podejrzane:

  • pszenica (każda odmiana: orkisz, kamut, durum i inne pradawne odmiany), 
  • pszenżyto,
  • mąki i kasze z ziarna pszenicy: mąka pszenna, pszenna pełnoziarnista, pszenna razowa, graham, mąka orkiszowa, kasza manna, kuskus, bulgur,
  • makaron pszenny, pierogi, pyzy, kopytka, naleśniki, omlety (jeżeli przyrządzane na mące pszennej),
  • pieczywo z wyżej wymienionych mąk, pieczywo mieszane (np. pszenno-żytnie) – najbezpieczniej kupować pieczywo paczkowane o znanym składzie, oznaczone jako bezglutenowe (znak przekreślonego kłosa),
  • płatki i otręby pszenne,
  • zarodki pszenne,
  • niecertyfikowany owies,
  • pieczywo cukiernicze (herbatniki, wafle, pierniczki, sucharki, paluszki itp.), ciasta, ciasteczka, drożdżówki, pizza, bułka tarta zwykła, bułki do hot dogów, do hamburgerów, krakersy,
  • seitan,
  • olej z kiełków pszenicy,
  • sos sojowy, sos sojowy w proszku,
  • jogurty z ziarnami zbóż,
  • wędliny wysokogatunkowe, wędliny podrobowe, wyroby mięsne garmażeryjne o nieznanym składzie,
  • kotlety, pulpety, pasztety (mięsne, warzywne, z nasion roślin strączkowych) o nieznanym składzie,
  • napoje zawierające syrop glukozowo-fruktozowy z pszenicy,
  • proszek do pieczenia zwykły (zawiera mąkę pszenną),
  • chipsy (należy czytać skład – mogą zawierać lub zawierają mąkę pszenną),
  • czekolada i wyroby czekoladowe (należy czytać skład – mogą zawierać lub zawierają gluten, mąkę pszenną),
  • gotowe sosy i dressingi, majonez, ketchup (należy czytać skład – mogą zawierać skrobię pszenną),
  • opłatek, komunikanty.
Jaja kurze oraz innych ptaków

Jaja kurze na etykietach produktów spożywczych:

  • jaja,
  • żółtka jaj,
  • białka jaja,
  • masa jajowa,
  • lecytyna z jaj,
  • lizozym,
  • owoalbumina, owomucyna, owomukoid, owotransferyna,
  • fosfoproteina,
  • liofilizowany proszek żółtkowy.

Potrawy i produkty zakazane oraz podejrzane: 

  • jajka pod każdą postacią (gotowane na twardo/miękko, omlety, jajka sadzone, jajecznica i inne),
  • potrawy, które w składzie recepturowym zawierają jajka (ciasta, naleśniki, placki, bezy, biszkopty, ciasta z kremami, budyń),
  • pasztety mięsne (domowe, kupne), warzywne, potrawy z mielonego mięsa (np. kotlety mielone),
  • majonez,
  • lody,
  • makarony jajeczne,
  • gotowe dressingi do sałatek, sosy,
  • dania gotowe (np. kotlety z mięsa, ryb),
  • paluszki krabowe surimi (mogą zawierać białko jaja w proszku),
  • sery żółte (mogą zawierać lizozym),
  • niektóre słodycze, czekolady (zwłaszcza nadziewane), wyroby czekoladowe,
  • alergeny jaja kurzego w lekach (należy czytać skład).

Jajka innych ptaków:

  • nie należy spożywać jaj innych ptaków (np. jaj przepiórczych – owomukoid jaja przepiórczego jest silnym alergenem).
Soja i produkty sojowe

Soja na etykietach produktów spożywczych:

  • białko sojowe,
  • białka roślinne (z soi),
  • ziarna soi,
  • lecytyna sojowa,
  • izolaty i koncentraty białka sojowego.

Potrawy i produkty zakazane oraz podejrzane: 

  • napój...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy