Dołącz do czytelników
Brak wyników

Food Forum Extra

12 lipca 2019

DODATEK NR (Kwiecień 2016)

Rola interwencji żywieniowej w przebiegu choroby Hashimoto

0 104

W opisie zaprezentowano przypadek 27-letniej pacjentki ze zdiagnozowaną chorobą Hashimoto, hiperprolaktynemią czynnościową i zespołem wielotorbielowatości jajników (PCOS), leczoną hormonozastępczą terapią oraz farmakologicznie z powodu astmy oskrzelowej. Pacjentka zgłosiła się do poradni dietetyki medycznej z powodu pogarszającego się stanu zdrowia, złego samopoczucia, systematycznego przybierania na wadze i niemożności schudnięcia pomimo stosowania restrykcji żywieniowych. Podjęto interwencję żywieniową, zlecono dalszą diagnostykę i włączono suplementację.

Choroba Hashimoto to inaczej przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy, które jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy we wszystkich grupach wiekowych [1], a zespół policystycznych jajników jest najczęstszą endokrynopatią i dotyczy ok. 10% kobiet w wieku rozrodczym [2]. Choroba Hashimoto rozwija się przez wiele lat, nie dając żadnych objawów do czasu, gdy tarczyca traci zdolność wytwarzania hormonów. W przebiegu tego schorzenia dochodzi do jawnej lub subklinicznej niedoczynności tarczycy, której pierwszym sygnałem może być niespodziewany przyrost wagi. Niski poziom hormonów tarczycy wiąże się z konkretnymi zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak wzrost pH w żołądku, zmiana składu żółci, zmniejszeniem ilości krwi obwodowej, niedokrwistością, słabą tolerancją zimna, suchą skórą oraz zmniejszoną tolerancją wysiłku fizycznego, jak również zmniejszoną filtracją kłębuszkową nerek. Osłabieniu ulega perystaltyka jelit i upośledzona jest motoryka pęcherzyka żółciowego, pogarsza się stan gospodarki lipidowej ustroju. Następuje osłabienie reakcji na bodźce i siły mięśni. Niedoczynność tarczycy jest jednak skutkiem, a nie przyczyną. Przyczyny choroby autoimmunologicznej, jaką jest Hashimoto, należy upatrywać w źle funkcjonującym układzie odpornościowym, predyspozycjach genetycznych i czynnikach środowiskowych. Nadzieją na poprawę stanu zdrowia pacjentek z tą chorobą wydaje się indywidualnie prowadzona dietoterapia i suplementacja, a dalsze badania nad rolą diety w chorobie Hashimoto są niezmiernie pożądane i mogą przynieść konkretne zalecenia oraz pomóc wpierać proces leczenia.

Opis przypadku

Do poradni dietetyki medycznej zgłosiła się 27-letnia kobieta z powodu zmagań z otyłością i postępującej choroby Hashimoto oraz licznych schorzeń towarzyszących. W wywiadzie medycznym zgłosiła zdiagnozowaną półtora roku temu chorobę Hashimoto oraz towarzyszącą hiperprolaktynemię czynnościową. Od kilku lat zmagała się również z zespołem policystycznych jajników i zaburzeniami miesiączkowania. W wywiadzie medycznym ustalono również, że od czterech lat występuje u pacjentki astma oskrzelowa, a od dzieciństwa towarzyszą jej alergie wziewne. Pacjentka zasygnalizowała też okresowo pojawiające się pokrzywki skórne i problem z wypadaniem włosów. W wywiadzie rodzinnym Hashimoto oraz cukrzyca typu 2. W dzieciństwie pacjentka przechodziła częste infekcje górnych dróg oddechowych, nawracające anginy i miała stosowane często antybiotykoterapie. Pacjentka uskarżała się również na złe samopoczucie, braki koncentracji i objaw „mgły mózgowej”, zmienne nastroje ze stanami depresyjnymi, a także na podskórne nagromadzenie płynów i dokuczliwe ataki astmy oskrzelowej.

Pacjentka zgłaszała stale towarzyszące jej uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, częste wzdęcia, odbijania i uczucie zalegania jedzenia w żołądku na długo po spożyciu posiłku.

Chorobę Hashimoto zdiagnozowano u pacjentki po pojawieniu się typowych objawów niedoczynności: przewlekłego zmęczenia, nadmiernej senności, suchości skóry, spowolnienia metabolizmu, zaparć i systematycznego wzrostu masy ciała. Pacjentka po wykonaniu badań tarczycowych i USG zgłosiła się do lekarza endokrynologa, który wdrożył farmakoterapię Euthyroxem w celu zniwelowania objawów niedoczynności tarczycy i wyrównania poziomu hormonów tarczycowych. Początkowa dawka wynosiła 25 mcg L-tyroksyny, w momencie pojawienia się pacjentki w poradni, półtora roku od diagnozy, przyjmowała ona 75 mcg
na przemian z 100 mcg dziennie. Dodatkowo przyjmowała Dostinex – 1/2 tabletki raz w tygodniu w celu leczenia hiperprolaktynemi, 500 mg/dz metforminy z powodu insulinooporności. Wśród leków przyjmowanych przez pacjentkę był również Avamys podawany w celu leczenia objawów alergicznego nieżytu nosa i Alvesco stosowane w celu łagodzenia objawów astmy oskrzelowej.

Pomimo przyjmowanych leków pacjentka nie czuła poprawy stanu zdrowia i przybierała na wadze, choć ograniczyła spożycie jedzenia. Przez półtora roku pojemność tarczycy znacznie zmniejszyła się w porównaniu z badaniem podczas stawiania diagnozy. Poziom przeciwciał przeciwtarczycowych systematycznie wzrastał, a zwiększanie dawki L-tyroksyny nie przynosiło oczekiwanych efektów terapeutycznych, pacjentce nadal towarzyszyły subkliniczne objawy niedoczynności tarczycy. W badaniach wykazano bardzo niski poziom witaminy D3.

Przeprowadzone badania antropometryczne i wykonana analiza składu ciała metodą bioimpedancji wykazały 43% udziału tkanki tłuszczowej w składzie ciała, BMI 34,2, masa ciała 97,7 kg. Obwód talii wynosił 117 cm, bioder – 124 cm, a 5,7 kg tkanki tłuszczowej znajdowało się w jamie otrzewnowej – tkanka tłuszczowa wisceralna. W związku z tym, iż pacjentka nie miała aktualnych wyników na alergie wziewne i nie pamiętała dokładnie, na jakie alergeny wziewne reaguje, zalecono powtórne wykonanie testów skórnych, w których otrzymano pozytywny wynik na leszczynę, olchę, brzozę białą, trawy, żyto, bylicę pospolitą i roztocza.
Na podstawie uzyskanego wywiadu i zebranej dokumentacji zalecono pacjentce terapię żywieniową i suplementację.

Zastosowana terapia żywieniowa

W pierwszym etapie terapii żywieniowej, w związku z nadmierną masą ciała pacjentce ustalono dietę na poziomie 1600 kcal/dz, co stanowiło deficyt kalorii w wysokości ok. 7000 kcal/tyg.

Do 33% zwiększono zawartość białka w diecie, zmniejszono ilość węglowodanów w ciągu dnia do 40% całodziennej racji pokarmowej, tłuszcze stanowiły 27% dziennego jadłospisu. Posiłki w diecie rozłożono w regularnych 3–4-godzinnych odstępach w trakcie dnia, tak by pozwoliły na utrzymanie stałego poziomu glukozy we krwi, a niski indeks i ładunek glikemiczny potraw służył zmniejszeniu poposiłkowego wydzielania insuliny, a co za tym idzie – spadków glukozy w ciągu dnia. Na dwie godziny przed snem pacjentka nic nie jadła, wypijała 2 l płynów między posiłkami, nie piła do posiłków. W diecie ograniczono spożycie cukrów prostych, w tym fruktozy, włączono do diety tłuszcz kokosowy i mleko kokosowe. Ograniczono spożycie produktów wysoko przetworzonych. Włączono także suplementację kwasem kaprylowym – 600 mg/dz przez 30 dni w celu zmniejszenia łaknienia na słodycze. Pacjentka przyjmowała też 4000 j./dz witaminy D3 przez trzy miesiące, potem 2000 j./dz ze względu na większe niedobory tej witaminy u pacjentek z chorobą Hashimoto niż w populacji zdrowej. Jak pokazują niektóre badania, niskie poziomy witaminy D3 skorelowane są z obecnością przeciwciał przeciwtarczycowych i nieprawidłową czynnością tarczycy [14, 15]. Do diety włączono także kwasy omega-3 – 1200 mg/dz, ponieważ – jak dowiedziono – ilość WNKT w diecie pacjentek z chorobą Hashimoto jest niedostateczna [16].

Po dwóch i czterech tygodniach stosowania diety redukcyjnej pacjentkę ponownie zważono i oceniono wpływ diety na jej organizm i samopoczucie. Pomimo rygorystycznego trzymania się planu dietetycznego pacjentka po czterech tygodniach schudła połowę z planowanej redukcji masy ciała, ubytek wynosił ok. 2 kg, nie odnotowała znaczącej poprawy funkcjonowania przewodu pokarmowego, nadal towarzyszyły jej wzdęcia i uczucie pełności w jamie brzusznej. Nie zauważyła też znaczącej poprawy samopoczucia i zmniejszenia dolegliwości astmatycznych. Pozytywnie odnotowała brak spadków glukozy w ciągu dnia i redukcje senności po posiłkowej, która towarzyszyła jej przed wprowadzeniem diety, oraz mniejsze łaknienie na słodycze.
 

 

W związku z tym, iż nie uzyskano zamierzonego efektu dietoterapii w kolejnym etapie leczenia żywieniowego, wprowadzono redukcję pokarmów, które mogą potencjalnie reagować krzyżowo z alergenami wziewnymi u pacjentki, tj. orzechy, jabłko, gruszka, arbuz, melon, kiwi, marchewka, seler, pomidor, skorupiaki, mąki oraz przyprawy – anyż i mieszanka curry. Podczas kolejnej wizyty kontrolnej pacjentka schudła ok. 3 kg, ale nadal nie było w pełni zadowalającego ubytku masy ciała i oczekiwanych efektów terapeutycznych. Pacjentka łagodniej odczuwała skutki alergii wziewnych, ale nadal czuła, że jej organizm zatrzymuje wodę. Dolegliwości ze strony układu pokarmowego nie ustępowały, nie odnotowano też poprawy samopoczucia. Jako że pacjentka miała silne alergie wziewne i astmę, a także chorobę autoimmunologiczną, wykonano również testy na obecność swoisto-pokarmowych immunoglobulin klasy G, przy użyciu metody ELISA.

Przebadano ponad 100 antygenów pokarmowych, z czego dodatni wynik (bardzo wysokie miano przeciwciał w krwi pacjentki) wykazały: gluten, pszenica, jęczmień, owies, żyto, a także mleko krowie, owcze i kozie, jajo kurze, banan i ananas. Kontynuując terapię żywieniową u pacjentki, wdrożono dietę eliminacyjną: bezglutenową, bezmleczną i bez jaja kurzego i podtrzymano uprzednio wdrożone założenia. Pacjentka spożywała m.in. białe i czerwone mięso poddawane krótkiej obróbce termicznej, ryby pełnomorskie, nisko przetworzone produkty bezglutenowe w formie kasz, ryżu, makaronu shirataki (produkowanego z rośliny Konjac, w 100 g niespełna 6,5 kcal, duża zawartość glukomannu – błonnika regulującego poziom glukozy, cholesterolu i dającego uczucie sytości), bataty, warzywa, kiełki, piła koktajle na bazie mleka kokosowego z owocami jagodowymi, spożywała nierafinowany tłuszcz kokosowy, awokado, oliwę z oliwek na zimno, nasiona chia (bogate źródło kwasu ALA alfa-linolenowego, żelaza i magnezu) oraz grzyby shitake (bogate w potas i niacynę oraz zawierające lentinan, należący do beta-glukanów, który wzmacnia układ odpornościowy i wykazuje działanie przeciwnowotworowe). Pacjentka używała również kurkumy działającej przeciwzapalnie [13] i rano piła pięć łyżek soku z aloesu w celu poprawy stanu śluzówki jelit. Włączono do diety produkty bogate w cynk, takie jak nasiona lnu, pestki dyni i kaszę jaglaną. Jod w diecie dostarczany był na poziomie zalecanego zapotrzebowania. Nie wykluczono z diet roślin krzyżowych, gdyż pacjentka nie cierpiała z powodu wola tarczycowego. Ograniczono natomiast spożycie roślin strączkowych, w tym produktów sojowych, ze względu na możliwość negatywnego wpływania lektyn roślinnych na układ immunologiczny, a także na dużą zawartość inhibitorów trypsyny hamujących aktywność enzymów proteolitycznych i rośliny psiankowate. Na tym etapie włączono probiotykoterapię odpowiednimi szczepami bakterii. Pacjentka przyjmowała dwa razy dziennie po jednej kapsułce przez 10 dni po posiłku probiotyk jednoszczepowy Lactobacillus plantarum 299V, po tym okresie zalecono jej probiotyk wieloszczepowy zawierający m.in. Lactobacillus i Bifidobacterium oraz inulinę. Spożywała go przez 60 dni, dwa razy dziennie, jedną kapsułkę po posiłku.

Po czterech tygodniach diety eliminacyjnej odnotowano spadek ok. 5 kg tkanki tłuszczowej, zmniejszyły się obrzęki i zatrzymanie wody. Pacjentka odnotowała istotną poprawę pracy przewodu pokarmowego, zniknęły wzdęcia i przyspieszyła perystaltyka jelit. Pacjentka zauważyła również zmniejszenie obrzęku błony śluzowej nosa, mniejszą ilość wydzieliny oraz krócej trwające napady duszności. Wyraźny był przypływ energii i poprawa samopoczucia pacjentki. Towarzyszyła jej mniejsza senność i zmęczenie w ciągu dnia. W kolejnym etapie terapii żywieniowej wprowadzono do diety suplementację. Zastosowano L-selenometioninę w dawce 220 mcg/dz przez 12 tygodni, w celu poprawy funkcjonowania tarczycy, lepszej konwersji hormonów [10, 11] i zmniejszenia poziomu przeciwciał przeciwtarczycowych, chelat cynku – 30 mg/dz, gdyż jego niedobór prowadzi do obniżenia tempa metabolizmu, osłabienia funkcjonowania układu odpornościowego i obniżenia stężenia hormonów tarczycowych [11]. Zastosowano również chrom w dawce 200 mcg/dz w celu ułatwienia redukcji masy ciała u pacjentki z insulinoopornością.

Po sześciu miesiącach dietoterapii pacjentka czuła się bardzo dobrze. Odnotowano ubytek 25 kg tkanki tłuszczowej, zachowano masę mięśniową podczas odchudzania, a ilość udziału tkanki tłuszczowej w składzie ciała zmniejszyła się do 26%, znacząco zmniejszył się obwód talii i bioder. Nastąpiła istotna poprawa wrażliwości tkanek obwodowych na insulinę i lepsza tolerancja glukozy. Poprawiło się tempo metabolizmu. Odnotowano zmniejszenie procesu zapalnego w tarczycy, co uwidoczniono w obrazie USG po sześciu miesiącach dietoterapii, poprawiła się echogeniczność tarczycy. Wzrósł istotnie poziom hormonów tarczycowych, zarówno FT4, jak i FT3, przeciwciała przeciwtarczycow...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy