Dołącz do czytelników
Brak wyników

Refluks i Helicobacter pylori z punktu widzenia lekarza

Artykuł | 11 stycznia 2019 | NR 1
91

Niewątpliwie z uwagi na powszechność problemu oraz konsekwencje zdrowotne i ekonomiczne te dwa zagadnienia obok zespołu jelita drażliwego stanowią trzon problemów gastroenterologicznych w praktyce zarówno lekarza specjalisty gastroenterologa, jak i lekarza rodzinnego. Chociaż były (sprzeczne) doniesienia o obserwacji u części pacjentów pewnej zależności między skutecznym leczeniem zakażenia Helicobacter pylori a nasileniem refluksu, to jednak oba zagadnienia należy rozpatrywać oddzielnie [14]. Refluks żołądkowo- przełykowy to zjawisko cofania się treści żołądkowej przez „nieszczelny zawór” (dolny zwieracz przełyku) na granicy żołądka i przełyku, co prowadzi do narażenia śluzówki przełyku na kontakt z czynnikami agresji zawartymi w treści żołądkowej (głownie kwas solny i sole kwasów żółciowych) [9]. 
Jest zjawiskiem powszechnym i dotyczy nawet do 40% społeczeństwa (do 10% populacji ma refluks codziennie, 20% raz w tygodniu i aż 40% raz w miesiącu). Prowadzi to do występowania zgagi (uczucia palenia za mostkiem), bólów zamostkowych, bólów nadbrzusza, odbijania, nieświeżego zapachu z ust, czasem nudności i wymiotów. Długotrwała ekspozycja przełyku na wymienione czynniki agresji może prowadzić do występowania powikłań: zapalenia przełyku, zwężenia przełyku, przełyku Barretta i raka przełyku. Znane są czynniki ryzyka refluksu – to w szczególności otyłość, ciąża, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, wysiłek fizyczny podnoszący ciśnienie w jamie brzusznej, obecność przepukliny rozworu przełykowego przepony [3, 12]. Do wystąpienia refluksu mogą przyczynić się również choroby zaburzające motorykę przewodu pokarmowego, takie jak twardzina i cukrzyca, zaburzenia hormonalne z nadmiernym stężeniem w ustroju wapnia, gastryny lub kortyzolu. Kolejnym czynnikiem ryzyka refluksu są leki obniżające napięcie dolnego zwieracza przełyku – niektóre leki nadciśnieniowe, wziewne mimetyki stosowanie w leczeniu obturacyjnych chorób płuc (astma, POChP), leki przeciwuczuleniowe (przeciwhistaminowe), leki hormonalne, leki uspokajające, nasenne i antydepresyjne. Rozpoznanie choroby refluksowej (GERD) można postawić na podstawie typowych objawów oraz zazwyczaj dobrej odpowiedzi na standardowe leczenie [1].

Rzadko wymagane jest wykonanie badań dodatkowych. Rutynowo wykonywana gastroskopia nie jest zalecona do rozpoznania choroby, ponieważ 60–80% pacjentów z chorobą refluksową nie ma żadnych widocznych makroskopowo zmian endoskopowych w przełyku [5]. Natomiast należy ją bezwzględnie wykonać w przypadku obecności objawów alarmowych, zwłaszcza zaburzeń połykania, bolesnego połykania, niezamierzonego spadku masy ciała, krwawienia do przewodu pokarmowego, niedokrwistości, uporczywych wymiotów [10]. Wydaje się również, że u pacjentów z wieloletnim wywiadem refluksowym (zwłaszcza w obecności czynników ryzyka – płeć męska, otyłość i nikotynizm) należy rozważyć wykonanie badania chociaż raz w życiu w celu wyodrębnienia chorych z przełykiem Barretta (stan zastąpienia śluzówki przełykowej śluzówką żołądkowo-jelitową, co prowadzi do sześciokrotnego wzrostu ryzyka raka gruczołowego przełyku i dwukrotnego wzrostu ryzyka raka płaskonabłonkowego przełyku) lub chorych z dysplazją („niepokojem histologicznym”). Monitoruje się endoskopowo pacjentów z rozpoznaniem ciężkiego zapalenia refluksowego (według klasyfikacji z Los Angeles typ C i D) oraz pacjentów z przełykiem Barretta [10]. Monitorowanie pH w przełyku (a zwłaszcza pH-metria impedancyjna) znajduje zastosowanie w diagnostyce pacjentów nieodpowiadających na standardowe leczenie.

Natomiast manometria powinna być wykonywana w ramach kwalifikacji i wyboru metody leczenia operacyjnego. Nie zaleca się również stosowania RTG przewodu pokarmowego w diagnostyce tej jednostki chorobowej. Leczenie choroby refluksowej to modyfikacja stylu życia i zachowań kulinarnych (choć nie ma obiektywnych dowodów na potwierdzenie tej tezy) [2], pobieranie leków, u pewnego odsetka pacjentów leczenie operacyjne. Standardowo zaleca się normalizację masy ciała w przypadku otyłości, ograniczenie konsumpcji alkoholu, rzucenie palenia tytoniu, unikanie późnych i obfitych posiłków, unikanie lub ograniczenie konsumpcji niektórych pokarmów (pomidory, cytrusy, mięta, kawa, czekolada, ostre przyprawy, napoje gazowane), uniesienie tułowia do spania [4]. W leczeniu stosuje się leki zobojętniające kwas solny, leki osłaniające śluzówkę przełyku, antagonista receptora histaminowego H2, czyli tzw. H2-blokery (głównie ranitydyna), inhibitory pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol, dekslansoprazol). H2-blokery i inhibitory pompy protonowej (PPI) to leki działające objawowo poprzez zmniejszenie wydzielania kwasu solnego w żołądku. Grupą leków działających przyczynowo są leki prokinetyczne, ale z uwagi na niską skuteczność i działania uboczne mają mniejsze znaczenie. W praktyce stosowane są najczęściej dwa modele farmakoterapii. U pacjentów z objawami poniżej dwóch epizodów refluksowych w tygodniu, u których w wykonanej gastroskopii nie stwierdzono nadżerek w przełyku, zaleca się model STEP UP oparty na stopniowym – co dwa tygodnie – zwiększaniu siły blokowania wydzielania kwasu (od małych dawek H2-blokera do pełnej dawki PPI), aż do uzyskania pełnego efektu terapeutycznego z utrzymaniem terapii przez osiem tygodni. Natomiast u pacjentów z objawami częstszymi niż dwa epizody refluksowe w tygodniu (oraz nadżerkami w przełyku) preferowany jest schemat STEP DOWN zakładający zastosowanie pełnej dawki PPI przez osiem tygodni (od początku terapii) ze stopniowym zmniejszaniem stopnia blokowania wydzielania kwasu aż do próby całkowitego odstawienia leków [11, 15]. 

Uznaną metodą leczenia operacyjnego choroby refluksowej jest fundoplikacja Nissena [7]. Zabieg ten polega na owinięciu dolnego zwi...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy