Dołącz do czytelników
Brak wyników

Refluks i Helicobacter pylori z punktu widzenia lekarza

Artykuł | 11 stycznia 2019 | NR 1
157

Niewątpliwie z uwagi na powszechność problemu oraz konsekwencje zdrowotne i ekonomiczne te dwa zagadnienia obok zespołu jelita drażliwego stanowią trzon problemów gastroenterologicznych w praktyce zarówno lekarza specjalisty gastroenterologa, jak i lekarza rodzinnego. Chociaż były (sprzeczne) doniesienia o obserwacji u części pacjentów pewnej zależności między skutecznym leczeniem zakażenia Helicobacter pylori a nasileniem refluksu, to jednak oba zagadnienia należy rozpatrywać oddzielnie [14]. Refluks żołądkowo- przełykowy to zjawisko cofania się treści żołądkowej przez „nieszczelny zawór” (dolny zwieracz przełyku) na granicy żołądka i przełyku, co prowadzi do narażenia śluzówki przełyku na kontakt z czynnikami agresji zawartymi w treści żołądkowej (głownie kwas solny i sole kwasów żółciowych) [9]. 
Jest zjawiskiem powszechnym i dotyczy nawet do 40% społeczeństwa (do 10% populacji ma refluks codziennie, 20% raz w tygodniu i aż 40% raz w miesiącu). Prowadzi to do występowania zgagi (uczucia palenia za mostkiem), bólów zamostkowych, bólów nadbrzusza, odbijania, nieświeżego zapachu z ust, czasem nudności i wymiotów. Długotrwała ekspozycja przełyku na wymienione czynniki agresji może prowadzić do występowania powikłań: zapalenia przełyku, zwężenia przełyku, przełyku Barretta i raka przełyku. Znane są czynniki ryzyka refluksu – to w szczególności otyłość, ciąża, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, wysiłek fizyczny podnoszący ciśnienie w jamie brzusznej, obecność przepukliny rozworu przełykowego przepony [3, 12]. Do wystąpienia refluksu mogą przyczynić się również choroby zaburzające motorykę przewodu pokarmowego, takie jak twardzina i cukrzyca, zaburzenia hormonalne z nadmiernym stężeniem w ustroju wapnia, gastryny lub kortyzolu. Kolejnym czynnikiem ryzyka refluksu są leki obniżające napięcie dolnego zwieracza przełyku – niektóre leki nadciśnieniowe, wziewne mimetyki stosowanie w leczeniu obturacyjnych chorób płuc (astma, POChP), leki przeciwuczuleniowe (przeciwhistaminowe), leki hormonalne, leki uspokajające, nasenne i antydepresyjne. Rozpoznanie choroby refluksowej (GERD) można postawić na podstawie typowych objawów oraz zazwyczaj dobrej odpowiedzi na standardowe leczenie [1].

Rzadko wymagane jest wykonanie badań dodatkowych. Rutynowo wykonywana gastroskopia nie jest zalecona do rozpoznania choroby, ponieważ 60–80% pacjentów z chorobą refluksową nie ma żadnych widocznych makroskopowo zmian endoskopowych w przełyku [5]. Natomiast należy ją bezwzględnie wykonać w przypadku obecności objawów alarmowych, zwłaszcza zaburzeń połykania, bolesnego połykania, niezamierzonego spadku masy ciała, krwawienia do przewodu pokarmowego, niedokrwistości, uporczywych wymiotów [10]. Wydaje się również, że u pacjentów z wieloletnim wywiadem refluksowym (zwłaszcza w obecności czynników ryzyka – płeć męska, otyłość i nikotynizm) należy rozważyć wykonanie badania chociaż raz w życiu w celu wyodrębnienia chorych z przełykiem Barretta (stan zastąpienia śluzówki przełykowej śluzówką żołądkowo-jelitową, co prowadzi do sześciokrotnego wzrostu ryzyka raka gruczołowego przełyku i dwukrotnego wzrostu ryzyka raka płaskonabłonkowego przełyku) lub chorych z dysplazją („niepokojem histologicznym”). Monitoruje się endoskopowo pacjentów z rozpoznaniem ciężkiego zapalenia refluksowego (według klasyfikacji z Los Angeles typ C i D) oraz pacjentów z przełykiem Barretta [10]. Monitorowanie pH w przełyku (a zwłaszcza pH-metria impedancyjna) znajduje zastosowanie w diagnostyce pacjentów nieodpowiadających na standardowe leczenie.

Natomiast manometria powinna być wykonywana w ramach kwalifikacji i wyboru metody leczenia operacyjnego. Nie zaleca się również stosowania RTG przewodu pokarmowego w diagnostyce tej jednostki chorobowej. Leczenie choroby refluksowej to modyfikacja stylu życia i zachowań kulinarnych (choć nie ma obiektywnych dowodów na potwierdzenie tej tezy) [2], pobieranie leków, u pewnego odsetka pacjentów leczenie operacyjne. Standardowo zaleca się normalizację masy ciała w przypadku otyłości, ograniczenie konsumpcji alkoholu, rzucenie palenia tytoniu, unikanie późnych i obfitych posiłków, unikanie lub ograniczenie konsumpcji niektórych pokarmów (pomidory, cytrusy, mięta, kawa, czekolada, ostre przyprawy, napoje gazowane), uniesienie tułowia do spania [4]. W leczeniu stosuje się leki zobojętniające kwas solny, leki osłaniające śluzówkę przełyku, antagonista receptora histaminowego H2, czyli tzw. H2-blokery (głównie ranitydyna), inhibitory pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol, dekslansoprazol). H2-blokery i inhibitory pompy protonowej (PPI) to leki działające objawowo poprzez zmniejszenie wydzielania kwasu solnego w żołądku. Grupą leków działających przyczynowo są leki prokinetyczne, ale z uwagi na niską skuteczność i działania uboczne mają mniejsze znaczenie. W praktyce stosowane są najczęściej dwa modele farmakoterapii. U pacjentów z objawami poniżej dwóch epizodów refluksowych w tygodniu, u których w wykonanej gastroskopii nie stwierdzono nadżerek w przełyku, zaleca się model STEP UP oparty na stopniowym – co dwa tygodnie – zwiększaniu siły blokowania wydzielania kwasu (od małych dawek H2-blokera do pełnej dawki PPI), aż do uzyskania pełnego efektu terapeutycznego z utrzymaniem terapii przez osiem tygodni. Natomiast u pacjentów z objawami częstszymi niż dwa epizody refluksowe w tygodniu (oraz nadżerkami w przełyku) preferowany jest schemat STEP DOWN zakładający zastosowanie pełnej dawki PPI przez osiem tygodni (od początku terapii) ze stopniowym zmniejszaniem stopnia blokowania wydzielania kwasu aż do próby całkowitego odstawienia leków [11, 15]. 

Uznaną metodą leczenia operacyjnego choroby refluksowej jest fundoplikacja Nissena [7]. Zabieg ten polega na owinięciu dolnego zwieracza przełyku mankietem z górnej części żołądka. Do leczenia operacyjnego kwalifikuje się głównie pacjentów w młodym i średnim wieku z dobrą odpowiedzią na leczenie inhibitorem pompy protonowej i brakiem możliwości odstawienia tego leczenia. Niestety, leczenie operacyjne nie ma znaczącej przewagi nad leczeniem farmakologicznym, ponieważ wiąże się nie tylko z obecnością istotnych problemów pooperacyjnych (uporczywe wzdęcia u 70% operowanych, brak możliwości odbijania powietrza z żołądka), to na dodatek efekt antyrefluksowy operacji ustępuje u 50% pacjentów w ciągu trzech lat od operacji. Bardzo ważna jest odpowiedzialna kwalifikacja do leczenia operacyjnego, ponieważ pacjent, który nie odpowiedział na leczenie inhibitorem pompy protonowej, nie odniesie również korzyści z leczenia operacyjnego [6]. Z chorobą refluksową wiąże się kilka problemów o trudnej do oszacowania częstotliwości występowania. Są to postaci pozaprzełykowe, takie jak zapalenie krtani, przewlekły kaszel, POChP, zachłystowe zapalenie płuc, zwłóknienie płuc, zespół nadżerek zębowych, a nawet zapalenie gardła, zatok i ucha.

Kolejny problem to brak odpowiedzi na leczenie lub odpowiedź u niepełna 40–50% leczonych. U części pacjentów jest to skutek niedopasowania dawki lub częstotliwości podawania leku. Ale również może mieć to związek z występowaniem dolegliwości z powodu innej jednostki chorobowej niż GERD (zgaga czynnościowa, nerwica, eozynofilowe zapalenie przełyku, grzybica przełyku), upośledzoną motoryką trzonu przełyku, obecnością przepukliny rozworu przełykowego, mieszanym lub alkalicznym refluksem, nadwrażliwością bólową na słabo kwaśny refluks, obecnością nocnego piku wydzielania kwasu. Co trzeci pacjent nie uzyskuje zadowalającego efektu leczenia z powodu nieprawidłowego zażywania leku [1, 3]. Kolejny problem to zjawisko overtreatment (zbyt duże dawki lub zbyt długi czas leczenia inhibitorem pompy protonowej) [16]. Jest to bardzo istotne zagadnienie z powodu potencjalnych skutków ubocznych długotrwałej terapii PPI – zwłaszcza zmniejszenie wchłaniania wapnia, co może pogłębić istniejącą osteoporozę i zwiększyć ryzyko złamań kości u kobiet po klimakterium nawet o 35%. Kolejne potencjalne problemy związane z przewlekłym stosowaniem PPI to ryzyko rozwoju przerostu bakteryjnego jelita cienkiego, ryzyko wystąpienia niedokrwistości, ryzyko biegunek infekcyjnych, zwłaszcza zapalenia rzekomobłoniastego jelita [8]. Niebagatelne znaczenie ekonomiczne z uwagi na powszechne nadużywanie inhibitorów ma fakt 50% refundacji większości przedstawicieli tej grupy leków przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Pierwsza publikacja na temat choroby refluksowej autorstwa amerykańskiego gastroenterologa Ashera Winkelsteina pojawiła się w 1935 r. Chorobę wrzodową żołądka pierwszy raz opisał francuski lekarz Jean Cruveilhier. Natomiast pierwsze doniesienie na temat helikalnych Gram-ujemnych pałeczek Helicobacter pylori obecnych w błonie śluzowej żołądka (początkowo nazwanych Camylobacter pylori) ukazało się w 1875 r. Ale dopiero prace australijskich badaczy Warrena i Marshalla w latach 80. ubiegłego wieku wykazały zależność między zakażeniem H. pylori a występowaniem zapalenia błony śluzowej żołądka oraz wrzodem żołądka i dwunastnicy. W 2005 r. obaj ci naukowcy zostali za przeprowadzone prace uhonorowani Nagrodą Nobla w dziedzinie medycyny [17, 18].

Co dzisiaj wiemy na temat Helicobacter pylori? Badania genetyczne naszych przodków dowodzą, że bakterie te towarzyszą nam od co najmniej 200 tys. lat. Częstość zakażenia w krajach rozwiniętych sięga ok. 30%, w krajach rozwijających się wynosi 70–80%. Dane sprzed dekady dotyczące Polski mówią o 84% zakażonych dorosłych i 32% zakażonych do 18. roku życia. Produkty metabolizmu bakterii H. pylori – amoniak, cytotoksyna A i proteazy – oraz lokalna odpowiedź immunologiczna na zakażenie powodują uszkodzenie nabłon...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy