Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zapobieganie chorobom

14 marca 2022

NR 1 (Luty 2022)

Podstawy diagnostyki hormonalnej otyłości

0 156

Zaburzenia endokrynologiczne obecne są nawet u 15–40% pacjentów z otyłością, jednak przyjmuje się, że na otyłość wtórną do zaburzeń hormonalnych cierpi tylko około 5% pacjentów otyłych. Zaburzenia hormonalne w otyłości mogą być pierwotne bądź wtórne do niej, mogą też występować przypadkowo. Szybki wzrost masy ciała czy cechy kliniczne charakterystyczne dla danej endokrynopatii mogą sugerować podłoże endokrynne otyłości. Rutynowo zaleca się ocenę stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) u każdego pacjenta z otyłością. Pacjenci kierowani do operacji bariatrycznej powinni standardowo podlegać diagnostyce w kierunku hiperkortyzolemii. Nie rekomenduje się rutynowego oznaczania stężeń: hormonów płciowych, insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1)/hormonu wzrostu (GH), witaminy D – 25(OH)D3, leptyny, greliny, czy diagnostyki w kierunku nadczynności przytarczyc w otyłości. Szersza diagnostyka endokrynologiczna powinna być przeprowadzona w przypadku obecności typowych objawów klinicznych.

Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) ostatnie trzydzieści lat przyniosło potrojenie częstości występowania otyłości. W ciągu kilku najbliższych lat osoby otyłe będą stanowić nawet 15% dorosłej populacji na świecie [1]. Nierozpoznane i nieleczone czy niewłaściwie leczone schorzenia endokrynologiczne, takie jak: niedoczynność tarczycy, hipogonadyzm czy hiperkortyzolemia, mogą skutkować rozwojem otyłości wtórnej lub nasileniem otyłości prostej. Otyłość i zaburzenia funkcjonowania tkanki tłuszczowej mogą wpływać na dysfunkcje układu hormonalnego [2]. Dochodzi wówczas do zmian wydzielania m.in. adipokin, czyli hormonów wydzielanych przez tkankę tłuszczową, jak i innych substacji hormonalnie czynnych. Ważna jest świadomość zmian w funkcjonowaniu układu hormonalnego w otyłości, aby odróżnić chorobę wymagającą terapii hormonalnej od zmian wtórnych, gdzie redukcja masy ciała jest najwłaściwszym leczeniem.    
Choroby narządów endokrynnych mogą być przyczyną bądź powikłaniem otyłości, bądź być sprawą koincydencji. Dysfunkcje endokrynologiczne diagnozowane są nawet u 15–40% pacjentów z otyłością, jednak uważa się, że na otyłość wtórną do zaburzeń hormonalnych cierpi tylko około 5% pacjentów otyłych [3]. Szybki wzrost masy ciała w krótkim czasie czy cechy fenotypowe będące charakterystyczne dla danej endokrynopatii (np. sinofioletowe/czerwone rozstępy w hiperkortyzolemii) mogą sugerować podłoże endokrynne otyłości. Mechanizm rozwoju otyłości w schorzeniach endokrynnych, jak również patofizjologia zaburzeń hormonalnych w otyłości są problemem złożonym, będącym przedmiotem ciągłej debaty w piśmiennictwie naukowym.
W 2020 r. pojawiły się najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Endokrynologicznego (ang. European Society of Endocrinology, ESE) Pasqualiego i wsp. dotyczące diagnostyki endokrynologicznych przyczyn otyłości i leczenia hormonalnego w otyłości [4]. Zalecenia te zostały opracowane przez najlepszych europejskich endokrynologów. Rekomendacje bazują na jakości dowodów naukowych i stanowią istotną pomoc w ukierunkowaniu diagnostyki i leczenia hormonalnego w otyłości [4]. 

Podstawowe zalecenia

Nie zaleca się rutynowego kierowania każdego pacjenta z otyłością do endokrynologa. Rekomendacje podkreślają znaczenie redukcji masy ciała jako podstawowego narzędzia umożliwiającego przywrócenie równowagi hormonalnej [4]. Należy pamiętać, że część leków stosowana u tych pacjentów może interferować z oznaczeniami hormonalnymi. Należą do nich m.in. leki stosowane w zaburzeniach gospodarki węglowodanowej i leczeniu otyłości (np. liraglutyd) czy suplementy diety (np. biotyna, selen) [4–8]. Na przykład liraglutyd może wpłynąć na oznaczenia stężeń aldosteronu, reniny czy insuliny, a interferencja z biotyną może prowadzić do fałszywie obniżonego hormonu tyreotropowego (TSH) i podwyższonego stężenia wolnej trójjodotyroniny (FT3) i wolnej tyroksyny (FT4), co może skutkować błędną diagnozą nadczynności tarczycy [7, 8].

Zaburzenia funkcji tarczycy

Według zaleceń ocena stężenia TSH powinna być przeprowadzona u każdego pacjenta z otyłością jako przesiewowa metoda oceny funkcji tarczycy [4]. Zalecane wartości referencyjne dla TSH stosowane u pacjentów otyłych powinny być takie jak w populacji ogólnej. W przypadku gdy stężenie TSH jest powyżej zalecanych norm, wskazana jest ocena stężenia FT4 i przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO). Nie zaleca się leczenia podwyższonego stężenia TSH przy prawidłowym stężeniu FT4 (czyli subklinicznej niedoczynności tarczycy) wyłącznie w celu redukcji masy ciała [4]. Należy zindywidualizować decyzję o rozpoczęciu farmakologicznej terapii subklinicznej niedoczynności tarczycy w otyłości. Decyzja taka powinna opierać się m.in. na stężeniu TSH i mianie przeciwciał przeciwtarczycowych oraz wieku pacjenta, jak również obecności chorób dodatkowych [4]. 

Hiperkotyzolemia

U pacjentów otyłych rutynowe badania w kierunku hiperkortyzolemii nie są rekomendowane [4]. Jedynie u osób z klinicznym podejrzeniem nadmiaru kortyzolu, a także u każdego pacjenta kierowanego do operacji bariatrycznej zaleca się przeprowadzenie diagnostyki celem wykluczenia hiperkortyzolemii. Diagnostyki hiperkortyzolemii nie zaleca się przeprowadzać w trakcie terapii glikokortykosteroidami ani też bezpośrednio po niej, bo leki te mogą dość długo hamować oś kortykotropową. Rekomendowanym testem pierwszego wyboru jest test hamowania z 1 mg deksametazonu [4]. Co ważne wartości referencyjne stężenia kortyzolu (podstawowego i w testach hamowania) powinny być takie jak dla pacjentów z prawidłową masą ciała. Drugim zalecanym testem w diagnostyce hiperkortyzolemii jest 24-godzinna zbiórka moczu z oceną wydalania kortyzolu lub późnonocne oznaczenie kortyzolu w ślinie (to drugie w Polsce jest mało rozpowszechnione i trudne do przeprowadzenia, szczególnie w diagnostyce ambulatoryjnej) [4]. Po potwierdzeniu hiperkortyzolemii należy oznaczyć stężenie hormonu kortykotropowego (ACTH) i przeprowadzić odpowiednie badania obrazowe. Warto zaznaczyć, że u większości pacjentów skuteczna terapia potwierdzonej endogennej hiperkortyzolemii nie normalizuje masy ciała, co wskazuje na potrzebę leczenia dietetycznego, zwiększenia aktywności fizycznej, ewentualnie zastosowania innych opcji terapeutycznych [4].

Hipogonadyzm u mężczyzn

Nie zaleca się rutynowych badań hormonalnych w kierunku hipogonadyzmu u otyłych mężczyzn. Diagnostyka taka rekomendowana jest u pacjentów z otyłością i klinicznymi cechami hipogonadyzmu, takimi jak zaburzenia libido, potencji czy płodności [4]. Zaleca sie wówczas ocenę stężenia całkowitego i wolnego testosteronu, globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG), folikulotropiny (FSH) i lutropiny (LH). Należy pamiętać o zastosowaniu specyficznych dla wieku zakresów norm stężenia testosteronu, jak i o właściwej porze pobrania próbki krwi (godziny poranne, optymalnie pomiędzy 7 a 9 rano). 
Rekomendacje podkreślają znaczenie spadku masy ciała w przywróceniu prawidłowej funkcji gonad u pacjentów otyłych z wykładnikami hipogonadyzmu wtórnego do otyłości [4]. Leczenie testosteronem należy rozważyć w przypadku braku spadku masy ciała pomimo podjętych zmian stylu życia oraz w przypadku utrzymywania się klinicznych i biochemicznych cech hipogonadyzmu. Takie leczenie można stosować tylko w wybranych przypadkach po wcześniejszym wykluczeniu przeciwwskaz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy