Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zapobieganie chorobom

2 listopada 2020

NR 5 (Październik 2020)

Jak przygotować organizm na uraz? Czyli o postępowaniu przedoperacyjnym

0 329

Pacjenci chirurgiczni to grupa chorych szczególnie narażonych na ryzyko rozwoju powikłań bezpośrednio związanych z prowadzonym leczeniem.

POLECAMY

Czy można choć w niewielkim stopniu temu zapobiec i w optymalny sposób przygotować pacjenta do zabiegu? O czym należy pamiętać, planując interwencję żywieniową? Jakie czynniki wziąć pod uwagę? Kiedy rozpocząć wsparcie żywieniowe?

Prawidłowy stan odżywienia ma kluczowe znaczenie i bezpośredni wpływ na funkcjonowanie naszego organizmu oraz właściwy przebieg wszystkich procesów. Szczególnie istotne jest to w sytuacji choroby oraz intensywnego leczenia, które wymagają zwiększonych nakładów metabolicznych/energetycznych. Odpowiednie przygotowanie organizmu, poprzez zbudowanie rezerw (w postaci m.in. masy mięśniowej), dzięki odpowiednio zbilansowanej diecie oraz indywidualnie dostosowanej aktywności fizycznej, jest kluczowe dla właściwej odpowiedzi organizmu na leczenie i szybszy powrót do zdrowia. By to osiągnąć, niezbędna jest wstępna ocena stanu odżywienia, niezwykle ważna dla rokowania dalszego procesu leczenia [1]. 

W kontekście pacjentów chirurgicznych niedożywienie powoduje m.in. spowolnienie procesów gojenia i wydłużenie fazy zapalnej. Jak dowiedziono, niezamierzona utrata już 15–20% beztłuszczowej masy ciała (LBM) w okresie poprzedzających zabieg 6–12 miesięcy zaburza i spowalnia procesy gojenia. Z kolei urata powyżej 30% masy ciała sprzyja rozejściu rany po zabiegach, wiąże się również z całkowitym zatrzymaniem procesów gojenia do czasu przynajmniej częściowej odbudowy beztłuszczowej masy ciała. Przebieg leczenia jest więc bezpośrednio powiązany ze stopniem utraty LBM [2–4]. 

Wstępna ocena stanu odżywienia jest kluczowa dla planowania ostępowania żywieniowego, ale również rokowania procesu leczenia. 

Niestety, nieodżywienie stanowi nadal duży i nieodoceniany problem wśród pacjentów hospitalizowanych. Nawet do 40% chorych przyjmowanych do szpitala (niezależnie od oddziału) jest niedożywionych, ponadto szacuje się, że ok. 70% chorych niedożywionych nie zostaje zdiagnozowanych w trakcie pobytu w szpitalu. Ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych związanych z niedożywieniem wzrasta wprost proporcjonalnie do wielkości niezamierzonej utraty masy ciała w poprzedzających zabieg 3–6 miesiącach. Wstępna ocena stanu odżywienia jest zatem kluczowa dla planowania postępowania żywieniowego, ale również rokowania procesu leczenia. Dzięki odpowiedniemu przygotowaniu można istotnie zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych i wpłynąć na lepszy przebieg terapii [5].

Chcąc przygotować pacjenta do zabiegu, warto spojrzeć na chirurgię nieco inaczej – z „metabolicznego punktu widzenia”. Otóż w wyniku leczenia operacyjnego dochodzi w organizmie pacjenta do nasilonego katabolizmu, a więc tzw. stanu hipermetabolicznego, z którym mamy do czynienia w okresie bezpośrednio pooperacyjnym. Powoduje to m.in. wzrost zapotrzebowania białkowo-energetycznego. Naszym celem jest zatem indukowanie oraz możliwie utrzymanie procesów anabolicznych organizmu. Istotne jest więc właściwe i zindywidualizowane postępowanie żywieniowe, które uwzględnia etapy: przed prowadzonym leczeniem – tzw. prehabilitacja – 
w jego trakcie, jak i po jego zakończeniu, jako kompleksowa rehabilitacja.

Dodatkowo należy pamiętać, że pacjent chirurgiczny nierzadko stanowi złożony problem terapeutyczny, pod względem m.in. chorób współistniejących (jak np. przewlekłe choroby zapalne czy nowotworowe), których przebieg i intensywne leczenie wymaga dodatkowo zwiększonych nakładów energetycznych, w konsekwencji często prowadząc do rozwoju niedożywienia, pogorszenia stanu pacjenta i efektów terapii [5–7].

Jak już wspomniano, wstępna ocena stanu odżywienia w momencie kwalifikacji do zabiegu jest niezwykle ważna dla oceny przebiegu leczenia chirurgicznego. To czas na tzw. prehabilitację, czyli wielospecjalistyczne postępowanie, polegające na optymalizacji stanu pacjenta, zbudowaniu rezerw metabolicznych, poprawę wydolności krążeniowo-oddechowej, jak i odbudowę masy mięśniowej. Ważne jest więc włączenie aktywności fizycznej uwzględniającej indywidualne możliwości i stan pacjenta oraz wydolność organizmu. 

Pacjenci, którzy są przygotowywani do zabiegu, wykazują lepszą odpowiedź na stres metaboliczny i katabolizm pooperacyjny. Naszym celem jest zabezpieczenie chorego przed utratą beztłuszczowej masy ciała, poprawa stanu odżywienia, zgodnie z wytycznymi ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) – nawet jeśli wiąże się to z odroczeniem terminu operacji. Zalecane jest wsparcie żywieniowe przed operacją na około 7–10 dni i kontynuacja po zabiegu, zgodnie z zapotrzebowaniem [1]. 

Należy pamiętać, że zaburzenia stanu odżywienia stanowią niezwykle szeroki problem, obejmują zarówno stan związany z niedożywieniem, niedoborem masy ciała, jak i nadwagą czy otyłością. Nadmierna masa ciała wiąże się też ze zwiększonym ryzykiem powikłań śród- i pooperacyjnych, dlatego redukcja już 10% masy ciała w przypadku pacjentów z otyłością wpływa korzystnie na zmniejszenie ryzyka (podobnie jak wykluczenie spożycia alkoholu i zaprzestanie palenia papierosów). Dodatkowo pacjent otyły (nawet z otyłością olbrzymią), pomimo utrzymującej się nadmiernej masy ciała, może rozwinąć niedożywienie (związane m.in. z niedoborem białka i/lub składników mineralnych), w przebiegu choroby, prowadzonego leczenia czy współistniejących powikłań [8].

Kolejny etap to czas przyjęcia na oddział i bezpośredniego przygotowania do zabiegu, które ściśle uzależnione jest od rodzaju operacji, jaka czeka chorego. Zgodnie z obecnymi wytycznymi należy dążyć do maksymalnego skrócenia okresu głodzenia przedoperacyjnego. Ponadto zaleca się podaż bogatych w węglowodany płynów (preparat PreOp) w przededniu zabiegu oraz na 2–3 godziny przed planowanym zabiegiem. Pozwala to na redukcję obwodowej insulinooporności, co m.in. wpływa na zachowanie pierwotnej siły mięśniowej po zabiegu [8–10].

Okres pooperacyjny i moment włączenia podaży doustnej to również kwestia bardzo indywidualna i zależna od rodzaju przeprowadzonego zabiegu. Jak obecnie przyjęto, wbrew dawnym zwyczajom i praktykom chirurgicznym, dietę doustną należy włączyć najszybciej jak jest to możliwe i bezpieczne dla pacjenta. Przekłada się to bowiem na zmniejszenie liczby powikłań infekcyjnych, jak również skrócenie czasu trwania hospitalizacji [8–13]. 

Na każdym z wymienionych etapów warto pamiętać o dodatkowej doustnej suplementacji pokarmowej, która pomaga wzmocnić wartość kaloryczną diety podstawowej czy wzbogacić posiłki o konkretne składniki odżywcze, jak np. białko (szczególnie ważne w przypadku pacjentów chirurgicznych). Odpowiednio i indywidualnie dobrane preparaty nie powinny nasilać dolegliwości poposiłkowych. Dodatkowo wzbogacane w składniki wykazujące działanie przeciwzapalne – tzw. immunomodulujące – są szczególnie polecane pacjentom w okresie okołooperacyjnym i/lub w sytuacji pojawienia się problemu trudno gojącej rany po zabiegu.

Składniki o działaniu immunomodulującym, jak glutamina, arginina, kwasy omega-3, nukleotydy, ponadto pierwiastki śladowe: miedź, cynk, żelazo oraz witaminy: A, B2, B6, C i E, wykazują korzystne działanie na odpowiedź immunologiczną w stanach stresu metabolicznego organizmu (np. uraz, odleżyny, oparzenia, rozległy zabieg chirurgiczny), poprzez działanie modulujące aktywność bądź też skutki aktywacji układu odpornościowego.

Zastosowanie złożonych mieszanin o działaniu immunomodulujacym zmniejsza ryzyko infekcji i skraca całkowity czas hospitalizacji. Stosowanie immunożywienia zalecane jest w przygotowaniu do rozległych zabiegów chirurgicznych, szczególnie w przypadku chorych niedożywionych [14]. 

Planując dietę doustną pacjenta chirurgicznego, uwzględniając jego obecny stan, należy przede wszystkim indywidualnie określić: całkowitą kaloryczność i zawartość białka (oczywiście również pozostałych składników odżywczych), zawartość włókna pokarmowego, ewentualne włączenie produktów wykazujące działanie zapierające – zagęszczające treść wypróżnień (szczególnie istotne w przypadku m.in. pacjentów po zabiegach resekcji jelit). Równie ważne jest odpowiednie dostosowanie konsystencji diety oraz objętości jednorazowej porcji.

W sytuacji konieczności zwiększenia wartości odżywczej diety doustnej można zastosować dodatek produktów naturalnych o dużej gęstości kalorycznej bądź posłużyć się tzw. doustnymi suplementami pokarmowymi (ONS – ang. oral nutritional supplements), a więc preparatami przemysłowo przygotowywanymi, jedno- lub wieloskładnikowymi.

Czym zatem należy się kierow

...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy