Dołącz do czytelników
Brak wyników

Układ trawienny i probiotykoterapia

11 stycznia 2019

NR 1 (Luty 2018)

Hipolaktazja a nietolerancja laktozy – zasadnicze różnice

0 108

Zasady zdrowego żywienia człowieka w XXI w. często poruszają zagadnienia nietolerancji pokarmowych, niewłaściwych reakcji na składniki nadające smak i postać pokarmu, a także obejmują problemy związane z immunologią, czyli z alergiami na składniki pokarmowe. Wszystkie te trzy stany, zarówno z punktu widzenia medycznego, jak i żywieniowego, nie są zamienne lub zastępcze, a każdy ma swoją specyfikę w zakresie objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych. Warto wspomnieć zasadniczą rzecz, że nietolerancja pokarmowa to stan, który jest przejściowy i w którym można nabyć tolerancję pokarmową przez odpowiednie dozowanie w czasie i podawanie początkowo zmniejszonych ilości jakiegoś nietolerowanego składnika pokarmowego, np. laktozy, która znajduje się w mleku i produktach mlecznych. Kwestie związane z alergią dotyczą przede wszystkim białek pokarmowych i zmian składu specyficznych immunoglobulin przeciwko tym rodzajom białka, np. białka serwatkowego czy białka kazeinowego w mleku, które wywołują reakcję IgE-zależną. Obok alergii pokarmowej bardzo ważna – w rozumieniu zarówno praktycznym, jak i teoretycznym – jest sprawa nietolerancji pokarmowej, za którą odpowiedzialny jest niedobór enzymów, w tym m.in. trawiących węglowodany. Obok białek, tłuszczów, minerałów, witamin i wody istotną rolę w ustroju odgrywają węglowodany proste i złożone. Do grupy węglowodanów prostych (czyli jednocukrów) zalicza się glukozę jako cukier gronowy, fruktozę jako pentozę, czyli cukier owocowy, oraz galaktozę, która wchodzi w skład m.in. laktozy. Za prawidłowe trawienie, wchłanianie, transportowanie, deponowanie w tkankach, a potem wykorzystanie z tkanek materiałów budulcowych, energetycznych oraz zapasowych, takich jak: białka, tłuszcze, węglowodany, odpowiedzialne są oczywiście narządy układu pokarmowego. Układ pokarmowy to przewód pokarmowy oraz wątroba i trzustka. Przewód pokarmowy jest niezwykle ważny w nabywaniu tolerancji pokarmowej w przypadku istnienia nietolerancji na węglowodany.

Taką najczęstszą nietolerancją jest nietolerancja laktozy [1–3].

Zanim opiszemy dokładnie nietolerancję laktozy, jej przyczyny, formy i klasyfikację, a także wskażemy zasady prawidłowego postępowania żywieniowego, powinniśmy najpierw zapoznać się ogólnie z węglowodanami, w skład których właśnie wchodzi laktoza [4, 5].

Słowniczek:

  • Laktoza – naturalny związek chemiczny z grupy węglowodanów, zbudowany z glukozy i galaktozy, połączonych wiązaniem β-1,4-glikozydowym. 
  • Laktaza – enzym obecny w komórkach nabłonkowych jelita cienkiego.
  • Hipolaktazja – stan niedoboru aktywności laktazy – enzymu rozkładającego laktozę na glukozę i galaktozę, który może doprowadzić do zaburzenia wchłaniania laktozy. 
  • Nietolerancja laktozy – zespół różnorodnych objawów ze strony przewodu pokarmowego, może występować w każdym wieku u osób z hipolaktazją.

 

Laktoza, zwana również cukrem mlecznym, jest podstawowym węglowodanem wchodzącym w skład mleka ssaków. Jej stężenie w mleku kobiecym (7,2 g/100 ml) jest wyższe niż w mleku innych ssaków (w mleku krowim – 4,7 g/100 ml) i stanowi podstawowy składnik pokarmu matki, co wskazuje na jej znaczącą rolę biologiczną w organizmie ludzkim. Po spożyciu laktoza rozkładana jest na cukry proste przez laktazę (beta-glukozydazę), enzym obecny w rąbku szczoteczkowym nabłonka jelita cienkiego. W wyniku hydrolizy laktozy powstaje glukoza i galaktoza, które ulegają wchłanianiu i dalszemu metabolizmowi w wątrobie. Glukoza to główne źródło energii, natomiast galaktoza stanowi składowy element glikolipidów i glikoprotein, związków niezbędnych do prawidłowego rozwoju tkanek i organów, w tym ośrodkowego układu nerwowego [4].

Spożycie monosacharydów i dwusacharydów w diecie nie powinno przekraczać ok. 15–25% zapotrzebowania energetycznego, przy czym naturalnie występujące cukry, głównie w owocach oraz w mleku i jego przetworach, powinny pokrywać min. 15% zapotrzebowania, a cukry dodane do pożywienia maksymalnie do 10%. W zrozumieniu bezpośredniego i pośredniego działania metabolicznego laktozy pomaga pojęcie indeksu glikemicznego (IG). IG to wskaźnik określający szybkość zwiększenia stężenia glukozy we krwi po spożyciu produktów w porównaniu ze zwiększeniem, jakie następuje po spożyciu tej samej ilości węglowodanów w postaci czystej glukozy. IG zależy od wielu czynników, w tym szybkości trawienia przez laktazę i wchłaniania w nabłonku jelitowym. Dla glukozy indeks glikemiczny wynosi 100, natomiast dla laktozy – 46, sacharozy – 68, maltozy – 105. Dzięki niskiemu indeksowi glikemicznemu laktoza lepiej niż inne cukry reguluje produkcję hormonów odpowiedzialnych za występowania uczucia głodu i sytości.

W przypadku dwucukrów posiadających wysoki indeks glikemiczny dochodzi do gwałtownego zwiększenia glikemii poposiłkowej, gwałtownego wydzielania insuliny, a następnie szybkiego zmniejszenia się stężenia glukozy we krwi, co skutkuje zwiększeniem wydzielania glukagonu i zwiększeniem łaknienia. Wolniejsze narastanie stężenia glukozy we krwi po spożyciu laktozy powoduje łagodne zwiększanie glikemii i insulinemii poposiłkowej, co w świetle teorii programowania żywieniowego może mieć ogromne znaczenie w rozwoju zespołu metabolicznego (otyłości, cukrzycy typu 2, chorób serca). Nie bez znaczenia jest również fakt, że laktoza charakteryzuje się mniejszą słodkością w porównaniu do sacharozy, co wpływa korzystnie na zmysł smaku, zapobiegając przekarmianiu i występowaniu otyłości [4].

Objawy nietolerancji laktozy pojawiają się, gdy zdolność rozkładania laktozy do galaktozy i glukozy jest obniżona, najczęściej ze względu na zmniejszenie aktywności laktazy w rąbku szczoteczkowym błony śluzowej jelita cienkiego. W zależności od przyczyny można rozróżnić cztery główne typy nietolerancji laktozy: pierwotny, wtórny, wrodzony i rozwojowy [6]. Wtórna nietolerancja laktozy jest spowodowana częściową, rzadziej całkowitą, utratą aktywności laktazy w przebiegu chorób prowadzących do uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego lub zmniejszenia jego powierzchni. Wrodzona nietolerancja laktozy występuje niezwykle rzadko. U podłoża choroby leży całkowity lub prawie całkowity brak zdolności do syntezy enzymu laktazy. Dotychczas na świecie opisano ok. 40 takich przypadków. W przeszłości, kiedy nieznane były mieszanki bezlaktozowe, dzieci z tą postacią nietolerancji laktozy często umierały przedwcześnie. Rozwojowa nietolerancja laktozy wynika z niedojrzałości błony śluzowej jelita cienkiego i występuje u wcześniaków urodzonych przed 34. tygodniem ciąży. Najczęstszą postacią nietolerancji laktozy jest pierwotna nietolerancja laktozy, zwana hipolaktazją typu dorosłych. Jest ona dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, a w populacji kaukaskiej jest związana z występowaniem polimorfizmu genu laktazy C/T. Polimorfizmami związanymi z tolerancją laktozy są C/T13910 oraz T/T13910. Aktywność laktazy w rąbku szczoteczkowym jelita ulega fizjologicznemu obniżeniu wraz z wiekiem [1–3]. Zarówno wiek, w którym aktywność laktazy ulega redukcji, jak i częstość występowania nietolerancji laktozy w wieku dorosłym, uzależnione są od pochodzenia etnicznego, stąd u niektórych grup ludności na świecie aktywność laktazy pozostaje względnie wysoka przez całe życie [7]. Zgodnie z wynikami badań przeglądów systematycznych piśmiennictwa pierwotna lub wtórna nietolerancja laktozy występuje w zakresie 0–19% w grupie dzieci szkolnych [1–3].

Dieta w nietolerancji laktozy

Rodzaj i czas trwania modyfikacji żywieniowej zależeć będzie od postaci nietolerancji laktozy oraz aktywności laktazy. O wielkości spożycia laktozy u osób z nietolerancją laktozy decyduje przede wszystkim aktywność enzymu. U osób z wtórną nietolerancją laktozy zmniejszenie podaży produktów mlecznych jest konieczne najczęściej tylko do czasu regeneracji błony śluzowej jelita cienkiego, dieta zazwyczaj ma charakter przejściowy. Jeżeli brak lub zmniejszenie aktywności laktazy są trwałe, spożycie produktów mlecznych musi zostać zredukowane na stałe. Rozpoznanie wrodzonej nietolerancji laktozy jest jednoznaczne z koniecznością całkowitej eliminacji wszelkich źródeł laktozy do końca życia. Obecnie dla noworodków i niemowląt z nietolerancją laktozy dostępne są bezlaktozowe mieszanki mleczne. 

Nietolerancja laktozy to zespół objawów klinicznych, powiązanych ze spożywaniem laktozy przez osoby z hipolaktazją. Główne objawy to: biegunka, nudności, wzdęcia, kruczenie, nadmiar gazów, bóle brzucha.

Objawy te związane są ze wzrostem ciśnienia osmotycznego oraz z rozkładem niestrawionej przez bakterie laktozy w jelicie grubym i z powstaniem nadmiaru gazów, głównie wodoru oraz dwutlenku węgla.

U niektórych pacjentów dwutlenek węgla jest rozkładany przez specyficzne bakterie Methanobacterium brevis do metanu, co może zmieniać obraz kliniczny opisany powyżej, a u tych chorych mogą pojawiać się zaparcia. 

W przypadku hipolaktazji u dorosłych, z towarzyszącą jej nietolerancją laktozy, najczęściej wystarcza ograniczenie produktów mlecznych oraz wielkości jednorazowej porcji, do tolerowanej przez daną osobę.

Występowanie objawów klinicznych u osób z nietolerancją laktozy jest uzależnione od wielu czynników, w tym od ilości i rodzaju spożytego produktu zawierającego ten dwucukier. Przeprowadzone dotychczas badania sugerują, że po spożyciu umiarkowanych ilości laktozy u większości osób z hipolaktazją wcale nie występują objawy jej nietolerancji. Długotrwała ścisła dieta bezlaktozowa u osób z hipolaktazją i objawami nietolerancji laktozy nie jest wskazana. Taka dieta powinna być ograniczona do czasu poprawy klinicznej zarówno u osób z hipolaktazją pierwotną, jak i wtórną. Po tym okresie należy wprowadzać laktozę do diety, stopniowo zwiększając dawkę dzienną. Wielu badaczy podkreśla, że dziennie spożycie laktozy w dawce ok. 12 g (czyli ok. 250 ml mleka) przez osoby dorosłe z pierwotną hipolaktazją nie powoduje objawów klinicznych, wręcz przeciwnie – niewielkie dawki laktozy pomimo niskiej aktywności enzymatycznej indukują tolerancję na ten cukier. Znaczenie ma również rodzaj posiłku, w którym występuje laktoza. Osoby z hipolaktazją nie tolerują mleka, ale często tolerują jego przetwory, szczególnie mleko fermentowane, jogurty czy kefiry, w których laktoza jest rozkładana przez bakterie mlekowe LAB (Lactic Acid Bacteria).

Rys. 1. Czynniki wpływające na tolerancję laktozy u osób z hipolaktazją [4].

 

Alternatywą jest również mleko o niskiej zawartości laktozy, nieprzekraczającej 2%. Lepszą tolerancję laktozy można uzyskać, łącząc mleko i jego przetwory z innymi składnikami diety (np. tłuszczami), co opóźnia opróżnianie żołądka. Na tolerancję laktozy korzystnie wpływa suplementacja diety bakteriami probiotycznymi, szczególnie szczepami posiadających wysoką aktywność beta-galaktozydazy indukującej rozkład laktozy do cukrów prostych w przewodzie pokarmowym. Leczenie dietetyczne może być wspomagane preparatami zawierającymi laktazę (beta-galaktozydazę) produkowaną najczęściej przez drożdże i inne grzyby (np. Aspergillus) [4]. 

Ustalając dietę, należy pamiętać, że laktoza jest szeroko stosowana w przemyśle spożywczym jako dodatek do produktów bezmlecznych, jak również w przemyśle farmakologicznym. Wiele leków w swoim składzie zawiera laktozę (tabela 1). W większości są to dawki dopuszczalne w dziennym spożyciu przez osoby z nietolerancją laktozy (wyjątek stanowi laktuloza, ale w tym przypadku ma to dodatkowe korzystne działanie przeczyszczające). Badania kliniczne potwierdziły, że 400 mg laktozy (co odpowiada ok. 9 ml mleka) dodanej do diety pacjentom z nietolerancją mleka nie zwiększało stężenia wodoru w teście oddechowym i nie wpływało na pogorszenie stanu klinicznego pacjentów. Minimalne dawki laktozy zawarte w preparatach farmakologicznych są zatem najczęściej dobrze tolerowane przez osoby z hipolaktazją. 

Zbilansowana dieta nisko- czy ubogolaktozowa powinna być zindywidualizowana, gdyż całkowita aktywność enzymatyczna laktazy, zarówno endogennej, jak i egzogennej (pochodzącej z bakterii jelitowych oraz żywności funkcjonalnej) jest cechą bardzo osobniczą i zależy od wielu czynników (rys. 1). 

Bardzo ważnym elementem leczenia nietolerancji laktozy jest profilaktyka odległych skutków diety eliminacyjnej. Dotyczy to przede wszystkim zbyt małej podaży wapnia w związku z ograniczeniem spożywania mleka i jego produktów. Badania potwierdzają, że osoby z hipolaktazją pierwotną są bardziej narażone na osteoporozę, bóle stawów i kręgosłupa oraz złamania. W Polsce mleko i jego przetwory stanowią główne źródło wapnia w diecie, dlatego u osób z nietolerancją laktozy powinno się oceniać podaż wapnia i witaminy D oraz monitorować ich stężenie. W przypadku niedoborów należy podawać witaminę D i preparaty wapnia w ilości: wapń 800–1200 mg/dziennie; witamina D 800–2000 IU/dziennie. 

Mleko i jego przetwory dostarczają w diecie Amerykanów odpowiednio ponad 80% wapnia w przypadku dzieci i 70% u osób dorosłych. Ponieważ stanowią główne źródło wapnia, to ich wykluczenie z diety w znaczny sposób wpływa na obniżenie spożycia tego makroskładnika. Może być to szczególnie niebezpieczne dla dzieci, gdyż potencjalnie uniemożliwia osiągnięcie szczytowej masy kostnej na poziomie wynikającym z predyspozycji genetycznych. Wykazano, że spożycie wapnia u dzieci unikających mleka jest mniejsze od poziomu niezbędnego do prawidłowej mineralizacji kości. Wydaje się ponadto, że sama hipolaktazja może być niezależnym czynnikiem zmniejszonej mineralizacji kości [5].

W celu zabezpieczenia szczytowej masy kostnej u dzieci od 2004 r. realizowany jest w Polsce program Unii Europejskiej nazywany obecnie „Programem Szkolnym”. Dostarcza on ok. 3 mln dzieci po 250 ml mleka w dniach nauki, umożliwiając nabycie tolerancji pokarmowej na laktozę [8].

Produkty mleczne z laktozą 

Zawartość laktozy w produkt...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy