Dołącz do czytelników
Brak wyników

Food Forum Extra

15 lipca 2019

DODATEK NR (Kwiecień 2017)

Rola interwencji żywieniowej w przebiegu celiakii
Opis przypadku

0 80

Nadwrażliwość na gluten związana z celiakią (ang. celiac disease – CD) jest powszechnie znanym problemem, związanym z genetycznie uwarunkowaną reakcją zapalną na ten składnik diety. Zauważa się również grupę pacjentów zgłaszających złagodzenie objawów (ze strony przewodu pokarmowego, neuropsychiatrycznych) po wprowadzeniu diety bezglutenowej, którzy nie spełniają kryteriów diagnostycznych dla rozpoznania choroby trzewnej (ang. non-celiac gluten sensivity – NCGS). Według klasyfikacji opartej na patogenezie zaburzeń związanych ze spożywaniem glutenu zostały one podzielone na trzy główne grupy: autoimmunologiczne (celiakia, ataksja związana z glutenem, opryszczkowe zapalenie skóry), alergiczne (alergia na zboża) oraz nadwrażliwość na gluten niezwiązana z celiakią (NCGS) – o nieustalonej jednoznacznie przyczynie, prawdopodobnie z udziałem mechanizmów nieswoistej odpowiedzi immunologicznej [1]. 

W opisie zaprezentowano przypadek 26-letniej pacjentki ze zdiagnozowaną chorobą trzewną oraz migrenowymi bólami głowy. Pacjentka zgłosiła się do Poradni Żywieniowo-Dietetycznej DietoStrefa w Bydgoszczy z powodu: sukcesywnego przybierania na wadze, objawów wskazujących na anemię oraz dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego pomimo wdrożonej przez nią diety bezglutenowej. Na podstawie zebranego wywiadu medycznego poszerzono diagnostykę laboratoryjną, wprowadzono dietę eliminacyjną oraz włączono niezbędną suplementację, opierając się na wynikach badań pacjentki. 


Opis przypadku


Do Poradni Żywieniowo-Dietetycznej Dieto-Strefa zgłosiła się 26-letnia kobieta z chorobą trzewną oraz migrenowymi bólami głowy. W wywiadzie medycznym ustalono, że od dwóch lat pacjentka ma zdiagnozowaną celiakię, potwierdzoną badaniem histopatologicznym (biopsja jelita cienkiego) oraz genetycznym (haploptyp celiakalny HLA DQ2/DQ8). Od kilku lat zmaga się również z migrenowymi bólami głowy (1–2 razy w tygodniu), leczonymi doraźnie preparatem Cinie (Sumatriptanum). Pacjentka sygnalizowała również odczuwalne zmęczenie oraz spadki energii w ciągu dnia (pomimo 7,5 godzin snu), bóle mięśniowe, a także szybką męczliwość podczas aktywności fizycznej (nauka tańca). Zgłaszała także dyskomfort ze strony przewodu pokarmowego w postaci: gazów, wzdęć (po produktach z mleka krowiego) oraz biegunki mimo wdrożonej diety pozbawionej glutenu. W okresie jesienno-zimowym pacjentka często chwyta infekcje górnych dróg oddechowych, a także skarży się na okresowo nasilające się zmiany trądzikowe. Wykazuje niską aktywność fizyczną, co jest związane z pracą biurową oraz uczuciem dokuczliwego zmęczenia w godzinach popołudniowych. 

Przeprowadzono badanie antropometryczne (pomiar obwodów) oraz analizę składu ciała, wskazującą na siedmiokilogramową nadwagę oraz niewystarczające nawodnienie organizmu [12]. Wspólnie z pacjentką wyznaczono cel dotyczący redukcji masy ciała, poprawy składu ciała oraz ilości przyjmowanej wody w ciągu dnia (zaczynając od min. 1 l/dz., pacjentka do tej pory wypijała maksymalnie 1 szklankę wody/dz.). 

Pacjentce zostały zlecone następujące badania laboratoryjne: 

  • przeciwciała swoiste dla choroby trzewnej (anty-tTG oraz anty-DPG),
  • morfologia, TIBC (całkowita zdolność wiązania żelaza), ferrytyna,
  • kwas foliowy oraz witamina B12,
  • albuminy,
  • glukoza, hemoglobina glikowana,
  • wapń, jonogram,
  • witamina D3 (badanie 25(OH)D3),
  • panel tarczycowy oraz przeciwciała anty-TPO (w wywiadzie obciążenie rodzinne chorobą Hashimoto),
  • CRP, anty-CCP (obciążenie rodzinne reumatoidalnym zapaleniem stawów),
  • próby wątrobowe (ALT, ASP),
  • mikroflorascan,
  • zonulina,
  • FOODSCAN IgG/IgA USBIOTEK na 112 składników pokarmowych.
     

 Sprawozdanie z badania: testy immunologiczne ELiA – celiakia 

Analizując morfologię pacjentki, zauważono obniżenie wartości hemoglobiny (10,8 mg/dl) oraz parametrów czerwonokrwinkowych (MCV, MCH), a także zapasów ustrojowych żelaza (ferrytyna na poziomie 3,9 ng/ml przy normie funkcjonalnej 90–100 ng/ml) wskazujących na niedokrwistość z niedoboru żelaza. Deficyt żelaza mógł wynikać u pacjentki z niewłaściwie skomponowanej diety bezglutenowej, dysbiozy jelitowej oraz nieprawidłowości we wchłanianiu na poziomie żołądka. W ocenie gospodarki węglowodanowej zauważono zbyt wysokie stężenie glukozy wynoszące 98,7 mg/dl w odniesieniu do górnej normy referencyjnej wyznaczonej przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (70–99 mg/dl). Wynik ten może świadczyć o nadmiarze cukrów w diecie pacjentki oraz ich niewłaściwej dystrybucji w ciągu dnia. Badanie poziomu witaminy D3 – 25(OH)D3 – 
określiło poziom wyjściowy (12,5 ng/ml) wymagający wyrównania do wartości minimum 40 ng/ml. Panel tarczycowy pacjentki nie wzbudził zastrzeżeń (wartość TSH poniżej 2,0 uIU/ml, przeciwciała anty-TPO w normie) pomimo obciążenia rodzinnego chorobą Hashimoto. Wykonano również badanie białka C-reaktywnego (CRP) oraz przeciwciał przeciwko cyklicznemu peptydowi cytrulinowemu w celu wykluczenia zmian zapalnych o podłożu reumatycznym (obciążenie rodzinne, zgłaszane dolegliwości bólowe stawów). Oznaczona wartość ALT – transaminazy alaninowej przekroczyła górny zakres normy referencyjnej (45 IU/l), co może świadczyć o zaburzeniach pracy wątroby czy niewłaściwie skomponowanej diecie. 
 

Tabela 1. Wynik badania serologicznego pacjentki. Miano przeciwciał jest istotne diagnostycznie, kiedy jego wartość przekracza 10 × górny zakres referencyjny [13]
Lp. Badanie Wynik [U/ml] Negative [U/ml] Equiv. [U/ml] Positiv [U/ml]
1. anty-tTG (IgA) 32,3 < 7 7–10 > 10
2. anty-tTG (IgG) 0,7 < 7 7–10 > 10
3. anty-DPG (IgA) 133,0 < 7 7–10 > 10
4. anty-DPG (IgG) 87,3 < 7 7–10 > 10

 

Tabela 2. Ilościowe badanie mikroflory kału pacjentki wskazujące na dysbiozę jelitową. Badanie wykonano w Centrum Medycznym VitaImmun w Poznaniu 
Ilościowe badanie mikroflory kału – mikroflora scan
Mikroflora prozdrowotna
Bakerie probiotyczne Wartość odczytana – 
liczba bakterii [CFU/g] kału
Stan
Bifidobacterium spp. < 4 x 107 Wartość bardzo silnie obniżona
Lactobacillus spp. ≥ 105 Wartość w normie
  Wartość odczytana – 
liczba bakterii [CFU/g] kału
Stan
Bakerie proteolityczne (gnilne) ≥ 106 Wartość bardzo silnie 
podwyższona
Clostridium spp. 4 x 106 Wartość bardzo podwyższona
Śluzowa i/lub laktozoujemna escherichia coli < 2 x 104 Wartość w normie
Grzyby drożdżopodobne z rodzaju candida < 103 Wartość w normie

Przeprowadzone badanie mikrobiologiczne i mykologiczne kału pacjentki z chorobą trzewną (Mikroflorascan) wykazało istotne zaburzenie równowagi mikrobiologicznej przewodu pokarmowego. Stan ten nosi nazwę dysbiozy jelitowej i polega na zmniejszeniu ilości bakterii prozdrowotnych, przy jednoczesnym nadmiernym namnożeniu bakterii chorobotwórczych potencjalnie patogennych i/lub grzybów drożdżopodobnych. 

W badanym materiale wykazano bardzo silne zmniejszenie ilości niezbędnych dla zdrowia bakterii z rodzaju Bifidobacterium. Jednocześnie zaobserwowano silny przerost: chorobotwórczych bakterii proteolitycznych (gnilnych) oraz potencjalnie chorobotwórczych bakterii z rodzaju Clostridium. Dodatkowo wykazano zmniejszenie całkowitej ilości bakterii, co świadczy o całościowym pogorszeniu stosunków bakteryjnych w jelicie. Na podstawie wyniku badania włączono u pacjentki terapię probiotyczną według wskazań dr Patrycji Szachty z Centrum Medycznego VitaImmun. 

Tabela 3. Ilościowe badanie poziomu zonuliny świadczące o nadmiernie rozszczelnionej barierze jelitowej pacjentki. Badanie wykonano w Centrum Medycznym VitaImmun w Poznaniu5
Jelito plus – ocena markerów stanu zapalnego i przesiąkliwości jelitowej
Zonulina Wartość w [ng/ml]
Wartość prawidłowa <60
Wynik pacjenta 111 Wartość podwyższona


W celu określenia źródłowej przyczyny odczuwanego dyskomfortu ze strony przewodu pokarmowego przez pacjentkę wykonano również FOODSCAN IgG/IgA USBIOTEK na 112 składników pokarmowych. Wynik badania wskazał 32 źle tolerowane produkty, w tym zboża naturalnie bezglutenowe (kukurydza, ryż czy proso), szereg warzyw (m.in. brokuły, cukinia, marchew, por, seler korzeniowy, cebula, czosnek), owoców (pomarańcze, wiśnie, truskawki, banany, ananas, jabłko) czy produktów z mleka krowiego i koziego, a także zagęstnik – gumę guar (E412). Wdrożono dietę eliminacyjną według wskazań wyniku testu FOODSCAN IgG/IgA, uwzględniając w diecie również produkty bogate w żelazo, stabilizujące gospodarkę węglowodanową, poprawiające funkcje układu odpornościowego oraz pracę wątroby [14].


Zastosowana terapia żywieniowa


Przeanalizowano dotychczasowy sposób odżywiania pacjentki, wykorzystując uzupełniony przez nią wcześniej dziennik diety. Typowy dzienny jadłospis składał się ze:

  • śniadania: 2 kromek chleba bezglutenowego posmarowanego margaryną z dodatkiem wędliny, herbaty czarnej, słodzonej 1 łyżeczką cukru,
  • drugiego śniadania: 3–4 wafli ryżowych i jogurtu owocowego,
  • przekąsek w pracy: muffinek bezglutenowych,
  • obiadokolacji: bezglutenowych pierogów czy naleśników,
  • przekąsek przed snem: wafli ryżowych, piramidek gryczano-jaglanych, kanapek na bazie chleba bezglutenowego spożywanych w nieregularnych odstępach czasowych. 
     

Pacjentka otrzymała dokładne wytyczne dotyczące diety bezglutenowej oraz wykaz produktów pozbawionych glutenu, które są dostępne i aktualizowane na stronie Polskiego Stowarzyszenia Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej. Ustalono dietę na poziomie 1600 kcal/dz. (30% wartości energetycznej z białka, 30% z tłuszczu oraz 40% z węglowodanów), uzyskując deficyt kaloryczny w wysokości 7000 kcal/tydz. Zaproponowano cztery posiłki w ciągu dnia, w odstępach 3,5–4-godzinnych. 

Wyeliminowano węglowodany z pierwszego śniadania w celu wyrównania gospodarki węglowodanowej oraz produkty bezglutenowe otrzymywane sztucznie w procesie technologicznym, a owoce ograniczono do dwóch porcji w ciągu dnia. Do codziennego menu włączono świeże warzywa, koktajle na bazie mleka kokosowego oraz konopnego, czerwone mięso oraz podroby do posiłku obiadowego, zupy krem z sezonowych warzyw, surówki z zielonych warzyw liściastych, kiszonki oraz soki z przefermentowanych buraków. Węglowodany pod postacią kaszy gryczanej, komosy ryżowej, amarantusa, batatów, ziemniaków czy chleba gryczanego wprowadzono do posiłku kolacyjnego. Urozmaicono dietę o zdrowe tłuszcze na surowo: oliwę z oliwek, olej rzepakowy, olej z ostropestu plamistego, oraz do obróbki termicznej: olej kokosowy, masło klarowane czy smalec gęsi. Ramowy plan diety wyglądał następująco:

  • śniadanie: frittata na bazie wiejskich jajek, z bekonem na oleju kokosowym, z dodatkiem sezonowych warzyw lub sałatka z grillowanym kurczakiem, warzywami i awokado,
  • drugie śniadanie: koktajl na bazie mleka kokosowego/konopnego, owoców sezonowych jagodowych, ½ awokado, karobu, suszu buraczanego, macy, zielonych warzyw (szpinak/jarmuż), soku z cytryny,
  • obiad: 150–200 g mięsa (wołowina, wieprzowina, indyk, kurczak, podroby, królik, dziczyzna + tłuszcz do obróbki) z warzywami (świeże, pieczone, duszone, kiszonki) i sosem winegret, zupa krem warzywna, 
  • przekąska w razie głodu: sok z kiszonych buraków, sezonowe owoce, sok warzywny, 
  • kolacja: kasza z warzywami/pieczone bataty/frytki warzywne lub 2–3 kromki chleba gryczanego, cukiniowego. 

     

Suplementacja


Pacjentce włączono terapię probiotyczną według wskazań Centrum Medycznego VitaImmun na podstawie wyniku badania Mikroflorascan. Kobieta otrzymała preparat VivoMixx, Debutir (kwas masłowy) oraz laktoferynę BLF 100. Do codziennego menu zostały wprowadzone również napoje probiotyczne JoyDay. W celu odbudowy kosmków jelitowych zaproponowano mieszankę L-glutaminy, lukrecji pozbawionej glicyryzyny oraz aloesu (Gut Repair Powder), który nie wywołał dyskomfortu ze strony przewodu pokarmowego (często obserwuje się u pacjentów złą tolerancję L-glutaminy) [7]. W celu wyrównania niedoboru witaminy D3 wprowadzono suplementację o wartości 5000 j.m. (poziom wyjściowy 12,5 ng/ml) łącznie z witaminą K2 w postaci MK-7 100 mcg (po 1 kapsułce do posiłku zawierającego tłuszcz). 

Po trzech miesiącach ponownie sprawdzono poziom witaminy D3, który osiągnął wartość 40,3 ng/ml. Pozostawiono witaminę D3 w dawce profilaktycznej 2000 j.m. Dodatkowo włączono witaminę C (w postaci liposomalnej, Altrient C), kwasy EPA:DHA w stosunku 2:1 (mające silne działanie przeciwzapalne, B-complex (B-right) oraz ostropest plamisty (łyżka/dz.). Uzupełnieniem diety bezglutenowej dla pacjentki jest w dalszym ciągu AN-PEP (preparat dostępny w aptekach bez recepty, który degraduje gluten w świetle jelita), stosowany doraźnie p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy