Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zapobieganie chorobom

2 listopada 2020

NR 5 (Październik 2020)

Rola dietetyka w leczeniu migreny

114

Migrena jest pierwotnym, napadowym bólem głowy związanym z nadpobudliwością czuciową. Jej głównym objawem jest ból głowy, który zanim się pojawi, może być poprzedzony innymi objawami (tzw. aura), takimi jak zaburzenia widzenia, nadwrażliwość na światło, dźwięk i zapachy, mdłości czy wymioty. Aura występuje u ok. 30% pacjentów z migreną i stanowi podstawę kryterium dwóch najważniejsze kategorii migreny: 
(1) migrena bez aury i (2) migrena z aurą [1]. Migrena dotyka ok. 12% światowej populacji i jest diagnozowana częściej u kobiet niż u mężczyzn (stosunek 3 : 1) [2–4]. Liczba incydentów migreny zwiększa się od okresu dojrzewania i stopniowo rośnie do 35.–39. roku życia. Spadek obserwowany jest w późniejszym okresie życia, zwłaszcza po menopauzie [5].

POLECAMY

Patofizjologia migreny

Dokładna patofizjologia migreny nadal pozostaje niejasna. Początkowo funkcjonowała naczyniowa teoria migreny z powodu pulsującego charakteru bólu, jaki wywołuje. Teoria 
ta postulowała, że ból głowy jest spowodowany rozszerzeniem się naczyń krwionośnych, a aura ich zwężeniem. Jednak późniejsze badania wykazały, że teoria ta ma wiele niespójności, np. u 1/3 pacjentów nie obserwuje się w ogóle pulsującego bólu [6]. 

Aktualnie sugeruje się raczej, że migrena jest następstwem szeregu pierwotnych zaburzeń neuronalnych wewnątrz- i zewnątrzczaszkowych [7].

Udowodniono, że migrena ma silne podłoże dziedziczne [3]. 

Ryzyko wystąpienia migreny u krewnych chorych jest 3-krotnie wyższe niż u krewnych osób zdrowych. Jednak do tej pory nie zidentyfikowano dokładnego wzorca dziedziczenia tego zaburzenia. Uważa się, że podłoże genetyczne migreny jest złożone i może wynikać z współdziałania predyspozycji genetycznych i czynników środowiskowych [8, 9]. Stąd obecnie czynniki środowiskowe wyzwalające ataki migreny są uważane za jeden z ważniejszych elementów w patomechanizmie migreny, a jednymi z najlepiej opisanych są te związane ze stylem życia [10]. W retrospektywnych badaniach z 2007 r. przeprowadzonych przez Kelman i wsp. wykazano, że 76% pacjentów jest w stanie samodzielnie wskazać wyzwalacze migrenowego bólu głowy [11] (rys. 1.). 

Rys. 1. Czynniki środowiskowe wyzwalające migrenowy ból głowy [11]

Warto dodać, że choć aktywność fizyczna może być przyczyną ataków migreny u 22% pacjentów, to w kilku badaniach przeprowadzonych w dużej populacji dowiedziono związku między niskim poziomem aktywności fizycznej a zwiększoną częstotliwością migren [12, 13]. Brakuje jednak informacji na temat tego, z jaką intensywnością oraz częstotliwością należy ćwiczyć, aby zmniejszyć częstotliwość ataków [14]. Dlatego rodzaj aktywności fizycznej i jej intensywność powinny być dobrane indywidualnie do każdego pacjenta.

Farmakologiczne leczenie migreny 

Migrena w wielu przypadkach pozostaje niezdiagnozowana, a co za tym idzie – jest nieleczona wcale lub w nieodpowiedni sposób. Jednak wielu chorych, szczególnie tych, których dolegliwości bólowe znacznie wpływają na jakość życia, aktywnie szuka możliwości radzenia sobie z migreną [15, 16]. Leki, które są stosowane w leczeniu objawowym migreny, można podzielić na następujące grupy:

  • nieswoiste leki przeciwbólowe, czyli takie, które mają zastosowanie również w innych dolegliwościach bólowych, np. niesteroidowe leki przeciwzapalne;
  • swoiste leki przeciwmigrenowe, czyli działające w sposób celowany, np. oddziałujące na receptory biorące udział w ataku migreny, np. tryptany;
  • leki przeciwwymiotne, np. metoklopramid, prochlorperazyna;
  • leki uspokajające, np. diazepam, hydroksyzyna;
  • leki pomocnicze, np. kofeina, kodeina [17].

Niefarmakologiczne leczenie migreny 

Postępowanie lecznicze w migrenie powinno obejmować zarówno farmakoterapię, jak i eliminację wyzwalaczy ataków migrenowego bólu głowy. Z uwagi na to w praktyce klinicznej istnieje duża potrzeba stosowania alternatywnych, niefarmakologicznych metod leczenia migreny. Taka potrzeba może pojawić się w przypadku, gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne (np. oporność na działanie leków), mało efektywne lub nie spełnia oczekiwań pacjenta (np. boi się on ich skutków ubocznych). W innych przypadkach metody te mogą stanowić wzmocnienie działania farmakoterapii [18]. 

Najważniejszym aspektem leczenie niefarmakologicznego jest eliminacja wyzwalaczy migrenowego bólu głowy (rys. 1.), co wiąże się z określonymi zamianami w stylu życia, w tym sposobu żywienia pacjenta. Do różnych modeli żywieniowych, które można uznać za skuteczne w profilaktyce i leczeniu migreny, zaliczyć można:

  • diety redukcyjne u osób otyłych,
  • dietę ketogenną,
  • diety niskokaloryczne i posty,
  • diety niskotłuszczowe,
  • diety niskowęglowodanowe,
  • diety o niskim indeksie glikemicznym,
  • diety eliminacyjne [19]. 

Ryzyko wystąpienia migreny u krewnych chorych jest 3-krotnie wyższe niż u krewnych osób zdrowych.

Dieta ketogenna

Dieta ketogenna jest jedną z metod leczenia padaczki dziecięcej opornej na leczenie oraz obiecującą terapią różnych chorób neurologicznych. Dane kliniczne zebrane z opisów przypadków oraz badań prospektywnych wskazują, że dieta ketogenna może być skuteczna w napadowej i przewlekłej postaci migreny. Dokładny mechanizm działania nie jest jeszcze znany, ale postuluje się, 
że dieta ketogenna może przyczyniać się do przywrócenia prawidłowej pobudliwości mózgu oraz przeciwdziałać stanom zapalnym tkanki nerwowej [20, 21]. 

Korzystne działanie zjawiska ketozy w leczeniu migreny może być również obserwowane w przypadku stosowania postów lub diet niskowęglowodanowych, co sugerują dane kliniczne opisów przypadków [19].

Diety eliminacyjne i nadwrażliwości pokarmowe

Często pacjenci zgłaszają, że ich migrenowy ból głowy może być wywołany spożyciem określonych produktów żywnościowych. Do najczęstszych należą sery, czekolada, owoce cytrusowe i alkohol (szczególnie czerwone wino). Są to produkty o wysokiej zawartości amin biogennych (np. histaminy) bądź inicjujące ich uwalnianie. Podejrzewa się, że u niektórych osób z migreną może występować nietolerancja amin biogennych, która jest wyzwalaczem ataków [22]. Choć badania potwierdzają rolę np. histaminy w wywoływaniu bólu głowy, to badania nad znaczeniem terapii przeciwhistaminowej są ograniczone. Stąd wpływ leków i diety przeciwhistaminowej w zapobieganiu i leczeniu migreny wymaga dalszych badań klinicznych [23].

W kontekście żywności wyzwalającej ataki migreny rozważa się także inne typy nadwrażliwości pokarmowych, np. z udziałem przeciwciał IgE. Jednak badania nie potwierdziły, że eliminacja pokarmów w oparciu o ten mechanizm może mieć znaczenie w niefarmakologicznym leczeniu migreny [22]. Niedawno został również zaproponowany mechanizm z udziałem specyficznych pokarmowo przeciwciał IgG. Chociaż dokładna patofizjologia nie została ustalona, hipoteza nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej w wyzwalaniu migrenowego bólu głowy zakłada, że wzrost poziomu specyficznych pokarmowo IgG i cytokin powoduje reakcję zapalną, która odgrywa rolę w napadach migreny [22]. Przegląd literatury z 2019 r. wykazał, że pomimo pewnej krytyki ze strony środowiska medycznego kontrolowane badania kliniczne sugerują korelację pomiędzy eliminacją produktów w oparciu o badanie specyficznych pokarmowo IgG a zmniejszoną częstością ataków migreny [24]. Konkludując, że chociaż diety eliminacyjne stosowane bez diagnostyki nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej są praktykowane przez lekarzy i dietetyków, to eliminacja pokarmów-wyzwalaczy metodą prób i błędów może okazać się procesem czasochłonnym i w wielu przypadkach nieskutecznym [24]. 

Studium przypadku – pacjentka z migreną i insulinoopornością

Płeć: kobieta
Wiek: 30 lat
Wzrost: 169 cm
Masa ciała: 96 kg
BMI: 33,6 
Przyjmowane leki i suplementy: metformina, witamina D

Stan kliniczny:

Pacjentka zgłosiła się do poradni głównie ze względu na insulinooporność oraz sukcesywnie rosnącą masę ciała (wzrost wynosił średnio 1 kg na 2–3 tygodnie). Dodatkowo podczas przeprowadzonego wywiadu lekarskiego i żywieniowego okazało się, że pacjentka od 7 lat cierpi na migrenę. Komfort życia kobiety znacząco pogarszały epizody nawracającego bólu migrenowego, które pojawiały się ok. 2 razy w miesiącu i wykluczały pacjentkę z życia codziennego nawet na parę dni. Pacjentka dotychczas leczona była wysokimi dawkami leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, dodatkowo przyjmowała metforminę oraz witaminę D w sezonie jesienno-zimowym (dawka 2000–3000 IU). W przeszłości pacjentka korzystała z porad i usług dietetycznych, stosowała dietę ketogenną przez pół roku, a później dietę o niskim indeksie glikemicznym. W wyniku stosowania tych diet pacjentce udało się zmodyfikować na korzyść swoje nawyki żywieniowe oraz zmniejszyć masę ciała, lecz po pewnym czasie pojawiał się efekt jo-jo. 

Cele terapeutyczne: 

Zmniejszenie częstości i nasilenia napadów bólu migrenowego, redukcja masy ciała.

Podjęta terapia:

W celu dobrania odpowiedniej, zindywidualizowanej diety pacjentce zlecono badanie w kierunku nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej w podklasach 1–4 (badanie FoodPrint® panel obejmujący 222 antygeny pokarmowe). Wynik badania dostarczył informacji o produktach nietolerowanych: białka mleka (kazeina), białka zbóż (gluten), białko jaja kurzego, kukurydza, ryż, groszek, fasola, migdały, pistacje, siemię lniane, drożdże piwowarskie. Przed eliminacją glutenu z diety u pacjentki wykonano diagnostykę w kierunku celiakii, która ją wykluczyła. Na podstawie wyniku badania została wdrożona ubogoenergetyczna dieta eliminacyjna o niskim indeksie glikemicznym.

Przykładowy dzień z jadłospisu:

 

Śniadanie
Sałatka z quinoi, awokado, pomidorów oraz kolendry

  • quinoa 50 g
  • awokado 70...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy