Dołącz do czytelników
Brak wyników

Food Forum Extra

12 lipca 2019

DODATEK NR (Sierpień 2016)

Postępowanie żywieniowe i aktywność fizyczna dziecka z nadwagą i otyłością

0 113

Nieprawidłowe żywienie, niski poziom aktywności fizycznej, a w efekcie nadwaga i otyłość są negatywnym czynnikiem zaburzającym rozwój psychofizyczny dzieci i młodzieży, jak również mogą zwiększać ryzyko wielu chorób dietozależnych w wieku dorosłym, przyczyniając się do wystąpienia cukrzycy, chorób układu krążenia, nowotworów złośliwych czy osteoporozy.

Problem nadwagi i otyłości wśród dzieci, jak podają liczne badania, jest coraz powszechniejszy. Wyniki przekrojowych badań porównawczych, przeprowadzonych w 2000 r. na dużej populacji dzieci w wieku od dwóch do 15 lat, wykazały nadwagę u 14,5% dzieci i otyłość u 4,3% dzieci. Badania z 2010 r. zamieszczone w tabeli 1 przedstawiają procent dzieci z nadwagą i otyłością, w różnych grupach wiekowych, dzięki czemu wiadomo, gdzie problem jest największy. Teoretycznie wiadomo coraz więcej na temat zdrowego żywienia, w szkołach wprowadzane są specjalne programy edukacyjne dla najmłodszych, dzieci dostają warzywa i owoce na drugie śniadanie, ze sklepików szkolnych znikają niezdrowe produkty spożywcze, świadomość rodziców rośnie, natomiast odsetek dzieci z nadmierną masą ciała wciąż się zwiększa. Czy robimy wszystko jak należy? Do gabinetu dietetyka trafiają najczęściej otyłe dzieci otyłych rodziców. Niestety dziewięć na dziesięć przypadków problemów z nadmierną masą ciała to nieprawidłowe nawyki żywieniowe w domu, ustępstwa rodziców, brak czasu na przygotowanie posiłków dla dzieci, nieskuteczne próby wprowadzenia dietoterapii, przekupywanie dzieci jedzeniem, jak również brak odpowiedniej ilości ruchu. Każdemu żywieniowcowi z kolei zależy na edukacji i zmianie nawyków żywieniowych całej rodziny, a nie tylko dziecka. Poważne przypadki otyłości z reguły trafiają pod opiekę zespołu terapeutycznego, który uwzględnia pracę lekarza, psychologa, dietetyka lub edukatora oraz rehabilitanta. 

Kryteria i sposób oceny prawidłowej masy ciała 

Do oceny stanu odżywienia u dzieci i młodzieży stosowane są tabele lub siatki centylowe uwzględniające wartość BMI, masę ciała, wzrost ciała, osobne dla chłopców i dziewcząt. 
 

 


Najczęściej wybieranym kryterium oceny w testach przesiewowych w kierunku nadwagi i otyłości są siatki centylowe oraz wskaźnik BMI (ang. Body Mass Index). Należy zwrócić uwagę na aktualizacje siatek centylowych – te, które były wydawane w latach 90., nie są aktualne. Wartości z tabeli 2 różnią się z wartościami przedstawionymi na rycinie 1. Zachęcam do korzystania z najnowszych badań. Należy pamiętać, że istnieją również inne metody oceny, które niekiedy są bardziej dokładne i wiarygodne. Wśród dzieci lepiej posługiwać się wskaźnikiem Cole’a lub Rohrera, które wydają się bardziej precyzyjnym narzędziem w ocenie dzieci. Ze względu na bardziej skomplikowane wzory rzadko zostają wykorzystywane w praktyce. Również w niektórych przypadkach posługuję się wskaźnikiem fałdów skórno-tłuszczowych, które mogą odzwierciedlać poziom tkanki tłuszczowej u dzieci i młodzieży. Niejednokrotnie w badaniach przesiewowych u dzieci aktywnych fizycznie spotkałem się z BMI zdecydowanie wykraczającym poza wartości nadwagi i otyłości, jednak stopień otłuszczenia był bardzo niski. Może być to wynik wysokiej masy mięśniowej u dzieci zaangażowanych w trening sportowy, który sprawia, że nie mieści się w siatkach centylowych dla swojej grupy wiekowej. Panel możliwości oceny jest bardzo różnorodny, dla zainteresowanych przedstawiam inne wybory oceny.   
 

 

 


Interpretacja wyników 

Przystępując do oceny masy ciała, należy wziąć pod uwagę uwarunkowania genetyczne, różnice w budowie i składzie ciała, płeć, wiek, odżywianie, warunki społeczne, przebyte choroby i inne czynniki środowiskowe. Mianem prawidłowej masy ciała określono masę odpowiadającą w każdej grupie wartości średniej. 
 

Ryc. 2. Siatki centylowe wskaźnika BMI u chłopców w wieku 4–18 lat [Z. Niedźwiecka, I. Palczewska. Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka, Warszawa 1999 r.]


Wykorzystywany w badaniach przesiewowych indeks masy ciała (BMI) nie jest do końca wrażliwym odzwierciedleniem stanu faktycznego. U osób dorosłych prowadzących sedenteryjny tryb życia dobrze koreluje z poziomem tkanki tłuszczowej, jednak u dzieci nie jest on najlepszym wyborem, pomijam fakt, że wartości dla dzieci są zdecydowanie inne niż dla osób dorosłych. Wartości siatek centylowych dla BMI u chłopców można znaleźć w załączonej tabeli. 

Wartość wskaźnika zależy od płci i zmienia się wraz z wiekiem. Przy urodzeniu mediana BMI wynosi 13 kg/m2, w 1. roku życia wzrasta do 17 kg/m2, a następnie obniża się do 15,5 kg/m2 w 6. roku życia i potem wzrasta do 21 kg/m2 w wieku 21 lat. Dopuszcza się więc stosowanie w celach przesiewowych w praktyce profilaktycznej wskaźnika BMI, natomiast należy pamiętać, że istnieją również inne możliwości oceny stanu odżywienia, zwłaszcza w przypadku dzieci aktywnych fizycznie lub „problematycznych”. 

U dzieci i młodzieży nie można posługiwać się wyłącznie wskaźnikiem BMI przy ocenie stopnia nadwagi i otyłości. Do tego celu służą tabele lub siatki centylowe wskaźnika BMI oraz tabele wartości średnich arytmetycznych i odchyleń standardowych.
Interpretacja wskaźnika BMI na podstawie siatek centylowych przedstawia się następująco:

  • znaczny niedobór masy ciała – BMI równe i poniżej 3. centyla, 
  • niedobór masy ciała – BMI w przedziale 3.–10. centyla, 
  • prawidłowa masa ciała z tendencją do szczupłości – BMI w przedziale 10.–25. centyla,
  • prawidłowa masa ciała – BMI w przedziale 25.–75. centyla (tzw. wąska norma obejmująca 50% populacji), 
  • prawidłowa masa ciała z tendencją do nadwagi – 
  • BMI w przedziale 75.–90. centyla (tzw. szeroka norma obejmująca 80% populacji), 
  • nadwaga – BMI w przedziale 90.–97. centyla,
  • otyłość – BMI równe i powyżej 97. centyla.
     

Uwaga

Test przesiewowy z wykorzystaniem siatek centylowych jest badaniem wstępnym i ma na celu identyfikację dzieci, u których istnieje podejrzenie lub przesłanki do zaburzeń odżywiania. Osoby z dodatnim wynikiem (poniżej lub powyżej zalecanych wartości) wymagają konsultacji lekarskiej w celu potwierdzenia lub wykluczenia zaburzeń rozwojowych i większego zainteresowania ze strony opiekunów. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku dzieci aktywnych fizycznie, jak również dziewcząt z podejrzeniem nadwagi, aby uchronić je przed nieuzasadnionym odchudzaniem. Rozpoznanie problemu jest zadaniem lekarza, który powinien wziąć pod uwagę również zaawansowanie dojrzewania płciowego, badania biochemiczne krwi, typ budowy ciała czy rozmieszczenie tkanki tłuszczowej. 

 

Przyczyny nadmiernej masy ciała są zróżnicowane, ale w 90% przypadków jest to otyłość prosta wynikająca z nadmiernej podaży energetycznej i braku aktywności fizycznej. Za najistotniejsze przyczyny nadwagi i otyłości uważa się:

  • sposób żywienia (błędne wzorce żywieniowe w domu),
  • predyspozycje rodzinne (czynniki genetyczne), 
  • niedostateczną aktywność ruchową,
  • czynniki psychospołeczne (niepowodzenia w szkole, problemy rodzinne).

Najtańszym i najskuteczniejszym sposobem wykrycia nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży jest test przesiewowy uwzględniający wywiad żywieniowy, badania przedmiotowe oraz badanie antropometryczne, które powinny być wykonane w trakcie profilaktycznych badań lekarskich. Pracuję w klubie piłkarskim z młodymi zawodnikami oraz klinice sportowej i bardzo rzadko się zdarza, żeby trafił do mnie pacjent skierowany przez lekarza w takich czynnościach przesiewowych. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej dotyczące kwalifikacji do uprawiania sportu wśród dzieci i młodzieży mówią o tym, że jeśli dziecko jest poniżej 3. centyla lub powyżej 97. centyla siatek centylowych, należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku zaburzeń rozwojowych i lekarz medycyny sportowej może nie wyrazić zgody na uczestnictwo dziecka w treningach. Czy często się tak dzieje? 

Odpowiednio przeprowadzony wywiad żywieniowy jest kluczem do sukcesu, dostarcza informacji o ilości i jakości spożywanej żywności, sytuacji socjalno-ekonomicznej rodziny czy ewentualnych chorobach dziecka. Informacje zebrane w trakcie wywiadu pozwalają wstępnie oszacować kaloryczność racji pokarmowych, wychwycić błędy żywieniowe i zwrócić na nie uwagę. Należy zapytać o aktywność fizyczną dziecka. Wywiad żywieniowy jest trudną sztuką, metody ankietowe czy kwestionariuszowe są obarczone wysokim poziomem błędu, dlatego należy czasami pytać dwukrotnie i być wyczulonym na możliwość zapominania zarówno przez dziecko, jak i przez rodzica – najczęściej zapominanymi produktami są soki, słodycze i tosty. 

Badanie przedmiotowe polega na dokładnej ocenie stanu skóry, zębów, włosów, paznokci, oczu, warg, może uwzględniać również pytania o badania biochemiczne krwi, jak również przebyte choroby, alergie, operacje czy urazy narządu ruchu (złamania), które mogą być przydatne w ustalaniu odpowiedniego planu żywieniowego. 

Badanie antropometryczne polega na określeniu masy oraz wysokości ciała dziecka, plan dietetyczny powinien głównie nastawić dziecko i rodzica na długoterminowe zmiany, pomiar masy ciała jest dodatkiem, na podstawie którego sprawdza się efekty. 

W jaki sposób prowadzić dietoterapię w nadwadze i otyłości 

Dzieci, u których zdiagnozowano otyłość prostą, zwłaszcza w przypadku stwierdzonych powikłań lub współistniejących czynników ryzyka rozwoju zespołu metabolicznego, lub dzieci z otyłością wtórną należy kierować do leczenia specjalistycznego, które powinien prowadzić zespół terapeutyczny poradni metabolicznej lub endokrynologicznej. Zespół ten powinien składać się z lekarza, psychologa, dietetyka lub edukatora oraz rehabilitanta. Program leczenia zakłada kompleksowe podejście do problemu i musi być nastawiony na uzyskanie trwałych zmian trybu życia i sposobu żywienia dziecka, a często też całej jego rodziny.
Praktyczne metody postępowania dietetycznego u dzieci i młodzieży uzależnione są od wieku: 

  • u dzieci do 12. r.ż. wywiad żywieniowy powinien być zebrany od rodzica, w kolejnych latach życia rodzic powinien być obecny i uzupełniać wywiad,
  • u dzieci do 10. r.ż. nie wprowadza się diet redukcyjnych, prowadzenie dietetyczne polega na ustaleniu diety izokalorycznej i zwiększeniu aktywności fizycznej, 
  • w przypadku starszych dzieci można zastosować dietę o ograniczonej podaży kalorycznej, jednak z uwagi na procesy wzrostowe i możliwość wystąpienia niedoborów żywieniowych bardziej wskazane wydaje się stosowanie diety izokalorycznej,
  • zmiana sposobu żywienia, najlepiej całej rodziny, poprzez wprowadzenie prawidłowych nawyków żywieniowych,
  • wprowadzenie diety niskoenergetycznej jest możliwe jedynie w przypadku znacznej otyłości, pod kontrolą lekarza prowadzącego,
  • monitorowanie stanu odżywienia oraz tempa wzrostu dziecka, przynajmniej jeden raz na pół roku, na podstawie siatek centylowych uwzględniających wiek oraz płeć.

Zalecenia żywieniowe powinny w pierwszej kolejności zapewnić prawidłową liczbę kalorii i optymalną zawartość składników odżywczych, niezbędną do prawidłowego wzrostu i rozwoju dziecka. W przypadku dzieci poniżej 10. r.ż. nie powinno wprowadzać się restrykcji kalorycznych, a jedynie wprowadzić prawidłowe nawyki żywieniowe, wśród których należy wyeliminować cukry proste, ograniczyć soki i gazowane napoje słodzone, napoje i soki owocowe, które powinny być zastąpione wodą oraz herbatkami ziołowymi, słodkie przekąski, wprowadzić pięć posiłków dziennie, w tym trzy główne oraz dwie przekąski, ograniczyć liczbę kalorii z nasyconych kwasów tłuszczowych do 10%. Do diety dziecka powinny być wprowadzone przekąski o niskiej kaloryczności, składające się z warzyw i owoców. Zmiana nawyków żywieniowych jest podstawą w zmniejszeniu liczby spożywanych kalorii, poprawy jej zbilansowania, bez na...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy