Postępowanie dietetyczne u pacjenta z zespołem przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim

Zespół przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim (small intestinal bacterial overgrowth – SIBO) jest jedną z głównych przyczyn diagnozy zespołu jelita nadwrażliwego (według literatury 38 do 84%). Polega na ponadnormatywnym namnażaniu się mikroorganizmów w jelicie cienkim, w którym fizjologicznie powinno się ich znajdować stosunkowo niewiele. SIBO objawia się zaburzeniami trawienia, zmianą rytmu i konsystencji wypróżnień, refluksem, gazami, wzdęciami i bólami brzucha [1–4]. W ogromnej większości przypadków pacjentom towarzyszą również zaburzenia nastroju, bóle stawowe, trądzik, niedobory witamin i minerałów i wiele innych dolegliwości [1–9].

Najczęściej SIBO jest jedynie skutkiem, a podstawową przyczyną mogą być przebyte i aktywne zakażenia różnymi mikroorganizmami, choroby autoimmunologiczne (najczęściej Hashimoto, celiakia, IBD, twardzina układowa i toczeń), niedobory odporności, wady anatomiczne i zrosty w obrębie jamy brzusznej (na skutek operacji czy endometriozy). Bezpośrednią przyczyną SIBO jest natomiast zaburzenie wędrującego kompleksu elektrycznego (Migrating Motor Complex – MMC). Wędrujący kompleks mioelektryczny to cykliczna aktywność elektromechaniczna mięśni gładkich przewodu pokarmowego podczas okresów między posiłkami. Jego celem jest usunięcie niedotrawionych resztek pokarmowych. Rozpoczyna swoją pracę ok. 90 minut po posiłku, kończy w momencie rozpoczęcia kolejnego [1, 2, 3, 9].

Leczenie przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim w bardzo ogólnym zarysie polega na podaniu odpowiednich antybiotyków i suplementów, przy uwzględnieniu innych towarzyszących SIBO okoliczności.

Niezbędnym elementem terapii są również prokinetyki (pobudzenie pracy MMC), a także odpowiednia probiotykoterapia oraz dieta. Bardzo często wśród pacjentów i specjalistów pojawia się pytanie, czy faktycznie farmakoterapia i suplementacja są konieczne, skoro sama dieta potrafi dać dobre efekty. Owszem, potrafi, warto jednak mieć na uwadze, że dieta zniweluje tylko objawy i w ogromnej większości przypadków próby jej rozszerzenia doprowadzą do nawrotu objawów. 

Jako zamiennik antybiotykoterapii z sukcesem może być stosowana jedynie dieta elementarna, która w zasadzie jest trwającym dwa tygodnie sposobem leczenia, polegającym na zastąpieniu tradycyjnych produktów mieszankami z łatwo przyswajalnymi makroskładnikami [10]. Powinna być prowadzona przez współpracujących ze sobą lekarza oraz dietetyka, doświadczonego w pracy z preparatami specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Wykazuje bardzo wysoką skuteczność w eliminacji SIBO (według badań nawet do 84%), jednak nie każde jej zastosowanie kończy się sukcesem, istnieją też poważne przeciwwskazania dla jej zastosowania, takie jak zaburzenia gospodarki węglowodanowej czy niska masa ciała chorego [10]. 

I. Dieta w zespole przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim – podstawy 

Istnieje wiele badań analizujących wpływ sposobu żywienia na stan pacjentów z diagnozą zespołu jelita nadwrażliwego, natomiast dotyczących SIBO bardzo mało i w zasadzie każda z usystematyzowanych propozycji dietetycznych to efekt pracy i obserwacji specjalistów praktyków. Zważywszy na to, że jak wyżej wspomniano, ogromna część chorych ze zdiagnozowanym zespołem jelita drażliwego cierpi na SIBO, w praktyce klinicznej okazuje się, że diety na tych samych zasadach sprawdzają się także w przeroście. 

Podstawą wszystkich tych diet jest eliminacja pokarmów wysoko fermentujących według wskazań diety Low FODMAP. Ponadto wiadomo, że antybiotyk działa skuteczniej w sytuacji, kiedy bakterie są aktywne, nie należy zatem rozpoczynać takiej diety przed antybiotykoterapią ani w trakcie jej trwania. Ze względu na patofizjologię SIBO (zaburzenie MMC) stosuje się również przerwy między posiłkami min. 4–5 godzin oraz min. 12-godzinny post nocny (MMC rozpoczyna swoją pracę po zakończeniu trawienia, czyli ok. 90 minut po posiłku, celem tych zaleceń jest danie mu szansy na dłuższą pracę). W niektórych przypadkach warto rozważyć wprowadzenie w początkowych etapach diety silnie lekkostrawnej (wszystkie dania zmiksowane, nawet w formie półpłynnej, z wyłączeniem produktów zawierających większe ilości błonnika, takich jak np. orzechy, pestki czy produkty pełnoziarniste).

II. Przegląd diet 

Dieta Low FODMAP

FODMAP to akronim od Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols. Te substancje są w większości słabo wchłanialne w jelicie cienkim. W niezmienionej formie trafiają do jelita grubego i tam następuje ich fermentacja. Nadmierne ich spożycie może skutkować wzdęciami i biegunkami. U osób z SIBO, ze względu na nagromadzenie mikroorganizmów w górnych partiach jelit, fermentacja zachodzi już tam, dlatego pojawiają się objawy. Na podstawie tych obserwacji stworzono dietę, która dziś stanowi jeden z podstawowych elementów terapii zespołu jelita nadwrażliwego. Jest na bieżąco aktualizowana przez badaczy z Monash University w Australii i stanowi doskonały punkt wyjścia dla wszelkich diet z koniecznością ograniczenia produktów FODMAP [12–22].

W swoich założeniach etap eliminacyjny diety Low FODMAP przewidziany został na 6–8 tygodni, po których następuje etap reintrodukcji. Nie jest to dieta, którą należy stosować dłużej, choć w niektórych sytuacjach jest to konieczne. Docelowo należy dążyć do szerokiego wsparcia organizmu chorego, po to aby w jak najkrótszym okresie wrócić do diety zawierającej zbilansowane ilości mikro- i makroelementów oraz błonnika. Istotne jest również, że to dieta, która eliminuje wiele źródeł węglowodanów i główne źródła błonnika, nie jest jednak z założenia niskowęglowodanowa [12–22]. 

Diety oparte o Low FODMAP

Gotowymi schematami żywienia dla osób cierpiących na SIBO są:

• SIBO Specific Diet (protokół dr Siebecker) – połączenie diety SCD (Specific Carbohydrate Diet) oraz diety Low FODMAP [23].
• BiPhasic Diet – podobna w swoich założeniach do SIBO Specific Diet, jednak stawiająca nacisk na nietolerancję histaminy, szczawianów i salicylanów. Wprowadza się ją do 1,5 miesiąca przed antybiotykoterapią, w celu regeneracji systemu trawiennego, na czas antybiotykoterapii wracając do diety bogatszej w FODMAP, następnie znów eliminując pokarmy fermentujące [24].
• Fast Tract Diet – opiera się na wyliczaniu potencjału fermentacyjnego (FP) poszczególnych produktów. Im więcej węglowodanów nieprzyswajalnych w danym produkcie, tym wyższy FP [25].
• Cedars Sinai Diet – są to wskazówki Marka Pimentela, MD, umieszczone w jego książce A New IBS Solution. W przeciwieństwie do ww. diet, nie stanowią restrykcyjnego systemu żywieniowego. Najistotniejszymi zaleceniami jest eliminacja słodzików, strączków, nabiału i warzyw skrobiowych oraz testowanie produktów węglowodanowych i stosowanie ich na podstawie własnych odczuć [26].

Inne diety wykorzystywane w leczeniu SIBO

Poza ww. propozycjami punktem wyjścia dla dietetyka mogą być również inne odpowiednio zrównoważone diety. Dobra będzie niemal każda, pod warunkiem że będzie dopasowana do przypadku i oparta o niskofermentujące produkty. Jadłospis dla pacjenta można oprzeć o wytyczne diety ketogenicznej, śródziemnomorskiej, paleo czy samuraja. W przypadku stosowania protokołu autoimmunologicznego zalecana jest ostrożność, ponieważ dieta ta sama w sobie jest bardzo restrykcyjna i stosowana łącznie z dietą Low FODMAP może przyczynić się do daleko idących niedoborów, dlatego jeśli włączenie protokołu jest konieczne, zaleca się wprowadzenie go po zakończeniu diety niskofermentującej. W terapii SIBO mają szansę sprawdzić się również diety oparte na roślinach o niskim potencjale fermentującym (z racji na stosunkowo wysoką zawartość węglowodanów, szczególnie przy przerostach z dominacją metanu). Jednak ze względu na konieczność eliminacji warzyw strączkowych i produktów mlecznych, należy z uwagą dobierać źródła białka. Konieczne może się okazać czasowe włączenie odżywki białkowej.

III. Dieta indywidualna 

Wszystkie ww. diety są pewnymi propozycjami, o które można oprzeć dietę indywidualną pacjenta. Kluczem jest bardzo dokładny wywiad oraz szczegółowa analiza dzienniczka żywieniowego. 

Odpowiednia diagnostyka

Każdy pacjent z SIBO powinien zostać poddany dogłębnej diagnostyce. Badania należy zinterpretować na podstawie objawów, a następnie dobrać dietę i suplementację do konkretnego przypadku. Bardzo istotne są również pozostałe dolegliwości pacjenta, bo de facto to one mogą nam zdeterminować kształt diety. Przykładem niech będzie hipoglikemia reaktywna, która niekiedy wyklucza w początkowych etapach pięciogodzinne przerwy między posiłkami. 

Makro- i mikroskładniki

Równie istotnymi jak potencjał fermentacyjny elementami diety zindywidualizowanej w SIBO są, jak w diecie dla każdego pacjenta, odpowiednie proporcje białek, tłuszczów i węglowodanów, a także witamin i minerałów. Jednak odwieczny spór o jedynie słuszny ich rozkład powinien w tym wypadku zejść na drugi plan. Przede wszystkim należy wziąć pod uwagę stan odżywienia pacjenta i jego możliwości wchłaniania, a także objawy i wynik jego testu w kierunku SIBO. Od tego bowiem zależy, czy lepiej sprawdzi się dieta z większym udziałem białek i tłuszczów, czy może jednak z przewagą węglowodanów. Należy też zadbać o odpowiednią podaż kalorii i gęstość odżywczą proponowanych potraw. Jednak leczenie SIBO to nie czas na odchudzanie, dlatego dieta nie powinna być na to ukierunkowana, chyba że mamy do czynienia z osobą, u której spadek wagi jest pierwszoplanowy (np. osoby z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, cukrzycą czy nadciśnieniem tętniczym krwi). Diecie powinna towarzyszyć także odpowiednio dobrana suplementacja. Na pierwszym planie są preparaty, które pomogą zwalczyć przerost oraz skrajne niedobory, w drugiej kolejności pozostałe suplementy.

Dobór produktów, nadzór dietetyczny i zakończenie diety

Dieta od samego początku powinna być najbardziej różnorodna, jak to tylko możliwe. Jeśli natomiast leczenie się przedłuża, należy wprowadzać różnego rodzaju zmiany zgodnie z samopoczuciem pacjenta, po to aby nie dopuścić do niedoborów i nie utrzymywać go w poczuciu wiecznych ograniczeń.

Komponując jadłospis dla pacjenta z SIBO, należy wziąć pod uwagę także jego indywidualne preferencje smakowe oraz możliwości czasowe i organizacyjne. Ważne również, żeby dieta taka posiadała walor edukacyjny – warto wyjaśnić pacjentowi, na czym polega samoobserwacja, w jaki sposób ma testować swoje reakcje i na co zwracać uwagę. Dzięki temu będzie w stanie maksymalnie rozszerzyć sobie dietę zgodnie z własną tolerancją poszczególnych produktów. 

Problemy układu pokarmowego należą do bardzo dynamicznych i trudno o dietę, która sprawdzi się bez modyfikacji, zatem konieczny jest stały nadzór dietetyczny oraz przyjęcie metody prób i błędów. Zakończenie diety będzie zależało od pacjenta i jego postępów.

Dieta a stres

Ostatnim, ale w moim odczuciu jednym z najistotniejszych elementów diety indywidualnej jest odpowiednie podejście psychodietetyczne. Nie od dziś wiadomo, że dolegliwości jelitowe są silnie powiązane ze stanem psychicznym. Jelita to nasz drugi mózg. Dysbioza i stany zapalne w obrębie jelit wpływają na produkcję neuroprzekaźników, a co za tym idzie – także na nastrój i odbiór rzeczywistości. Z kolei napięcia związane z życiem codziennym (trudne związki, praca, problemy rodzinne itp.) generują aktywację układu współczulnego (tryb „walcz albo uciekaj”). W tym trybie prawidłowa praca układu pokarmowego jest drugoplanowa i jelita pracują jeszcze gorzej. Gdy zatem pojawia się w gabinecie pacjent z zespołem jelita nadwrażliwego, można przypuszczać, że tkwi w tym samonapędzającym się mechanizmie. Dlatego my, jako specjaliści, świadomi połączenia mózgu z jelitami, powinniśmy dołożyć wszelkich starań, aby pacjentowi nie dokładać stresu zarówno naszą postawą, jak i zbyt restrykcyjną dietą. 

Zbudowanie zaufania na linii pacjent – dietetyk, bycie wsparciem i wskazanie, że stres niweczy wszelkie efekty leczenia to klucz do udanej terapii i sukcesu diety w SIBO, zespole jelita nadwrażliwego i każdej innej chorobie.

Bibliografia:

1. Bures J., Cyrany J., Kohoutova D. et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2010; 16(24): 2978–2990.
2. Dukowicz A.C., Lacy B.E., Levine G.M. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Comprehensive Review. Gastroenterology & Hepatology. 2007; 3(2): 112–122.
3. Sachdev A.H., Pimentel M., Gastrointestinal bacterial overgrowth: pathogenesis and clinical significance. Therapeutic Advances in Chronic Disease. 2013; 4(5): 223–231. 
4. Grover M., Kanazawa M., Palsson O.S. et al. Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Irritable Bowel Syndrome: Association with Colon Motility, Bowel Symptoms, and Psychological Distress. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society. 2008; 20(9): 10.
5. Addolorato G., Mirijello A., D’Angelo C. et al. State and trait anxiety and depression in patients affected by gastrointestinal diseases: psychometric evaluation of 1641 patients referred to an internal medicine outpatient setting. International Journal of Clinical Practice 2008; 62: 1063–1069. 
6. Parodi A., Paolino S., Greco A. et al. Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Rosacea: Clinical Effectiveness of Its Eradication, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2008; 6(7): 759–764.
7. Pimentel M., Wallace D., Hallegua D. et al. A link between irritable bowel syndrome and fibromyalgia may be related to findings on lactulose breath testing. Annals of the Rheumatic Diseases 2004; 63(4): 450–452. 
8. Henriksson A.E., Blomquist L., Nord C.E., Midtvedt T., Uribe A., Small intestinal bacterial overgrowth in patients with rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 1993; 52(7): 503–510.
9. Takahashi T. Mechanism of Interdigestive Migrating Motor Complex. Journal of Neurogastroenterology and Motility. 2012; 18(3): 246–257. 
10. Pimentel M., Constantino T., Kong Y. et al. A 14-Day Elemental Diet Is Highly Effective in Normalizing the Lactulose Breath Test, Digestive Diseases and Sciences 2004; 49: 73–77.
11. Furnari M., Parodi A., Gemignani L. et.al. Clinical trial: the combination of rifaximin with partially hydrolysed guar gum is more effective than rifaximin alone in eradicating small intestinal bacterial overgrowth, Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2010; 32: 1000–1006. 
12. Monashfodmap.com
13. Mansueto P., Seidita A., D'Alcamo A., Carroccio A. Role of FODMAPs in Patients With Irritable Bowel Syndrome. Nutrition in Clinical Practice 2015; 30: 665–682. 
14. Wong W.M. Restriction of FODMAP in the management of bloating in irritable bowel syndrome. Singapore Medical Journal 2016; 57(9): 476–484.
15. Varjú P., Farkas N., Hegyi P. et al. Low fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAP) diet improves symptoms in adults suffering from irritable bowel syndrome (IBS) compared to standard IBS diet: A meta-analysis of clinical studies. Stengel A, ed. PLoS ONE. 2017; 12(8): e0182942. 
16. Halmos E.P., Power V.A., Shepherd S.J. et al. A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome, Gastroenterology 2014; 146(1): 67–75.e5.
17. Nanayakkara W.S., Skidmore P.M., O’Brien L., Wilkinson T.J., Gearry R.B. Efficacy of the low FODMAP diet for treating irritable bowel syndrome: the evidence to date. Clinical and Experimental Gastroenterology 2016; 9: 131–142.
18. Vincenzi M., Del Ciondolo I., Pasquini E., Gennai K., Paolini B. Effects of a Low FODMAP Diet and Specific Carbohydrate Diet on Symptoms and Nutritional Adequacy of Patients with Irritable Bowel Syndrome: Preliminary Results of a Single-blinded Randomized Trial. Journal of Translational Internal Medicine 2017; 5(2): 120–126.
19. Magge S., Lembo A. Low-FODMAP Diet for Treatment of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology & Hepatology 2012; 8(11): 739–745.
20. Food Intolerances in Gastroenterology: FODMAPs, Gluten and Beyond. Report from Gastrodiet 2015, Journal of Gastrology and Hepatology 2017; 32, 1–93.
21. Yao C.K., Biesiekierski J., Shepherd S., Gibson P. Dietary Triggers for IBS Symptoms: The Low FODMAP Diet Approach. Digestive Health Matters, 2011; 20(9), 1–4.
22. Portincasa P., Bonfrate L., de Bari O., Lembo A., Ballou S. Irritable bowel syndrome and diet. Gastroenterology Report. 2017; 5(1): 11–19.
23. Siboinfo.com/diet.html
24. Thesibodoctor.com/product/sibo-bi-phasic-diet/?v=9b7d173b068d
25. Digestivehealthinstitute.org/fast-tract-diet/
26. Siboinfo.com/uploads/5/4/8/4/5484269/low_fermentation_diet.pdf
27. Pimentel M., A New IBS Solution, 2006.
28. Shepherd S., Complete Low-FODMAP Diet, 2014.
29. Robillard N., Fast Tract Digestion, 2013.