Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diety

1 lutego 2019

NR 4 (Sierpień 2018)

Postępowanie dietetyczne u pacjenta z zespołem przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim

0 150

Zespół przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim (small intestinal bacterial overgrowth – SIBO) jest jedną z głównych przyczyn diagnozy zespołu jelita nadwrażliwego (według literatury 38 do 84%). Polega na ponadnormatywnym namnażaniu się mikroorganizmów w jelicie cienkim, w którym fizjologicznie powinno się ich znajdować stosunkowo niewiele. SIBO objawia się zaburzeniami trawienia, zmianą rytmu i konsystencji wypróżnień, refluksem, gazami, wzdęciami i bólami brzucha [1–4]. W ogromnej większości przypadków pacjentom towarzyszą również zaburzenia nastroju, bóle stawowe, trądzik, niedobory witamin i minerałów i wiele innych dolegliwości [1–9].

Najczęściej SIBO jest jedynie skutkiem, a podstawową przyczyną mogą być przebyte i aktywne zakażenia różnymi mikroorganizmami, choroby autoimmunologiczne (najczęściej Hashimoto, celiakia, IBD, twardzina układowa i toczeń), niedobory odporności, wady anatomiczne i zrosty w obrębie jamy brzusznej (na skutek operacji czy endometriozy). Bezpośrednią przyczyną SIBO jest natomiast zaburzenie wędrującego kompleksu elektrycznego (Migrating Motor Complex – MMC). Wędrujący kompleks mioelektryczny to cykliczna aktywność elektromechaniczna mięśni gładkich przewodu pokarmowego podczas okresów między posiłkami. Jego celem jest usunięcie niedotrawionych resztek pokarmowych. Rozpoczyna swoją pracę ok. 90 minut po posiłku, kończy w momencie rozpoczęcia kolejnego [1, 2, 3, 9].

Leczenie przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim w bardzo ogólnym zarysie polega na podaniu odpowiednich antybiotyków i suplementów, przy uwzględnieniu innych towarzyszących SIBO okoliczności.

Niezbędnym elementem terapii są również prokinetyki (pobudzenie pracy MMC), a także odpowiednia probiotykoterapia oraz dieta. Bardzo często wśród pacjentów i specjalistów pojawia się pytanie, czy faktycznie farmakoterapia i suplementacja są konieczne, skoro sama dieta potrafi dać dobre efekty. Owszem, potrafi, warto jednak mieć na uwadze, że dieta zniweluje tylko objawy i w ogromnej większości przypadków próby jej rozszerzenia doprowadzą do nawrotu objawów. 

Jako zamiennik antybiotykoterapii z sukcesem może być stosowana jedynie dieta elementarna, która w zasadzie jest trwającym dwa tygodnie sposobem leczenia, polegającym na zastąpieniu tradycyjnych produktów mieszankami z łatwo przyswajalnymi makroskładnikami [10]. Powinna być prowadzona przez współpracujących ze sobą lekarza oraz dietetyka, doświadczonego w pracy z preparatami specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Wykazuje bardzo wysoką skuteczność w eliminacji SIBO (według badań nawet do 84%), jednak nie każde jej zastosowanie kończy się sukcesem, istnieją też poważne przeciwwskazania dla jej zastosowania, takie jak zaburzenia gospodarki węglowodanowej czy niska masa ciała chorego [10]. 

I. Dieta w zespole przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim – podstawy 

Istnieje wiele badań analizujących wpływ sposobu żywienia na stan pacjentów z diagnozą zespołu jelita nadwrażliwego, natomiast dotyczących SIBO bardzo mało i w zasadzie każda z usystematyzowanych propozycji dietetycznych to efekt pracy i obserwacji specjalistów praktyków. Zważywszy na to, że jak wyżej wspomniano, ogromna część chorych ze zdiagnozowanym zespołem jelita drażliwego cierpi na SIBO, w praktyce klinicznej okazuje się, że diety na tych samych zasadach sprawdzają się także w przeroście. 

Dieta w SIBO – podstawowe wytyczne

  • początek – po antybiotykoterapii [11],
  • przerwy między posiłkami – minimum 4–5 godzin oraz 12-godzinna przerwa nocna (w celu umożliwienia pracy wędrującemu kompleksowi mioelektrycznemu) [9],
  • dieta z ograniczeniem produktów fermentujących.

 

Podstawą wszystkich tych diet jest eliminacja pokarmów wysoko fermentujących według wskazań diety Low FODMAP. Ponadto wiadomo, że antybiotyk działa skuteczniej w sytuacji, kiedy bakterie są aktywne, nie należy zatem rozpoczynać takiej diety przed antybiotykoterapią ani w trakcie jej trwania. Ze względu na patofizjologię SIBO (zaburzenie MMC) stosuje się również przerwy między posiłkami min. 4–5 godzin oraz min. 12-godzinny post nocny (MMC rozpoczyna swoją pracę po zakończeniu trawienia, czyli ok. 90 minut po posiłku, celem tych zaleceń jest danie mu szansy na dłuższą pracę). W niektórych przypadkach warto rozważyć wprowadzenie w początkowych etapach diety silnie lekkostrawnej (wszystkie dania zmiksowane, nawet w formie półpłynnej, z wyłączeniem produktów zawierających większe ilości błonnika, takich jak np. orzechy, pestki czy produkty pełnoziarniste).

II. Przegląd diet 

Dieta Low FODMAP

FODMAP to akronim od Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols. Te substancje są w większości słabo wchłanialne w jelicie cienkim. W niezmienionej formie trafiają do jelita grubego i tam następuje ich fermentacja. Nadmierne ich spożycie może skutkować wzdęciami i biegunkami. U osób z SIBO, ze względu na nagromadzenie mikroorganizmów w górnych partiach jelit, fermentacja zachodzi już tam, dlatego pojawiają się objawy. Na podstawie tych obserwacji stworzono dietę, która dziś stanowi jeden z podstawowych elementów terapii zespołu jelita nadwrażliwego. Jest na bieżąco aktualizowana przez badaczy z Monash University w Australii i stanowi doskonały punkt wyjścia dla wszelkich diet z koniecznością ograniczenia produktów FODMAP [12–22].

W swoich założeniach etap eliminacyjny diety Low FODMAP przewidziany został na 6–8 tygodni, po których następuje etap reintrodukcji. Nie jest to dieta, którą należy stosować dłużej, choć w niektórych sytuacjach jest to konieczne. Docelowo należy dążyć do szerokiego wsparcia organizmu chorego, po to aby w jak najkrótszym okresie wrócić do diety zawierającej zbilansowane ilości mikro- i makroelementów oraz błonnika. Istotne jest również, że to dieta, która eliminuje wiele źródeł węglowodanów i główne źródła błonnika, nie jest jednak z założenia niskowęglowodanowa [12–22]. 

Diety oparte o Low FODMAP

Gotowymi schematami żywienia dla osób cierpiących na SIBO są:

  • SIBO Specific Diet (protokół dr Siebecker) – połączenie diety SCD (Specific Carbohydrate Diet) oraz diety Low FODMAP [23].
  • BiPhasic Diet – podobna w swoich założeniach do SIBO Specific Diet, jednak stawiająca nacisk na nietolerancję histaminy, szczawianów i salicylanów. Wprowadza się ją do 1,5 miesiąca przed antybiotykoterapią, w celu regeneracji systemu trawiennego, na czas antybiotykoterapii wracając do diety bogatszej w FODMAP, następnie znów eliminując pokarmy fermentujące [24].
  • Fast Tract Diet – opiera się na wyliczaniu potencjału fermentacyjnego (FP) poszczególnych produktów. Im więcej węglowodanów nieprzyswajalnych w danym produkcie, tym wyższy FP [25].
  • Cedars Sinai Diet – są to wskazówki Marka Pimentela, MD, umieszczone w jego książce A New IBS Solution. W przeciwieństwie do ww. diet, nie stanowią restrykcyjnego systemu żywieniowego. Najistotniejszymi zaleceniami jest eliminacja słodzików, strączków, nabiału i warzyw skrobiowych oraz testowanie produktów węglowodanowych i stosowanie ich na podstawie własnych odczuć [26].

Inne diety wykorzystywane w leczeniu SIBO

Poza ww. propozycjami punktem wyjścia dla dietetyka mogą być również inne odpowiednio zrównoważone diety. Dobra będzie niemal każda, pod warunkiem że będzie dopasowana do przypadku i oparta o niskofermentujące produkty. Jadłospis dla pacjenta można oprzeć o wytyczne diety ketogenicznej, śródziemnomorskiej, paleo czy samuraja. W przypadku stosowania protokołu autoimmunologicznego zalecana jest ostrożność, ponieważ dieta ta sama w sobie jest bardzo restrykcyjna i stosowana łącznie z dietą Low FODMAP może przyczynić się do daleko idących niedoborów, dlatego jeśli włączenie protokołu jest konieczne, zaleca się wprowadzenie go po zakończeniu diety niskofermentującej. W terapii SIBO mają szansę sprawdzić się również diety oparte na roślinach o niskim potencjale fermentującym (z racji na stosunkowo wysoką zawartość węglowodanów, szczególnie przy przerostach z dominacją metanu). Jednak ze względu na konieczność eliminacji warzyw strączkowych i produktów mlecznych, należy z uwagą dobierać źródła białka. Konieczne może się okazać czasowe włączenie odżywki białkowej.

III. Dieta indywidualna 

Wszystkie ww. diety są pewnymi propozycjami, o które można oprzeć dietę indywidualną pacjenta. Kluczem jest bardzo dokładny wywiad oraz szczegółowa analiza dzienniczka żywieniowego. 

Jakich niedoborów i problemów ze zdrowiem można spodziewać się u chorych z przerostem?

  • niedobory omega-3 i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K),
  • niedobór sodu, potasu, magnezu, żelaza,
  • niedobory witamin z grupy B (szczególnie B12),
  • zespół złego wchłaniania, niedożywienie,
  • alergie IgE- i IgG-zależne, szczególnie na białka mleka,
  • zaburzenia w pracy wątroby,
  • niedobory enzymów trzustkowych,
  • nietolerancja histaminy, szczawianów, salicylanów,
  • nieceliakalna nadwrażliwość na gluten,
  • nietolerancja laktozy i fruktozy,
  • zniszczony mikrobiom,
  • zakażenia niektórymi mikroorganizmami,
  • stany zapalne błon śluzowych układu pokarmowego,
  • choroba Hashimoto, celiakia, IBD i inne choroby autoimmunologiczne.

 

Odpowiednia diagnostyka

Każdy pacjent z SIBO powinien zostać poddany dogłębnej diagnostyce. Badania należy zinterpretować na podstawie objawów, a następnie dobrać dietę i suplementację do konkretnego przypadku. Bardzo istotne są również pozostałe dolegliwości pacjenta, bo de facto to one mogą nam zdeterminować kształt diety. Przykładem niech będzie hipoglikemia reaktywna, która niekiedy wyklucza w początkowych etapach pięciogodzinne przerwy między posiłkami. 

Makro- i mikroskładniki

Równie istotnymi jak potencjał fermentacyjny elementami diety zindywidualizowanej w SIBO są, jak w diecie dla każdego pacjenta, odpowiednie proporcje białek, tłuszczów i węglowodanów, a także witamin i minerałów. Jednak odwieczny spór o jedynie słuszny ich rozkład powinien w tym wypad...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy