Otyłość olbrzymia w aspekcie psychodietetycznym

Eksperci z Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością wskazują, iż otyłość olbrzymia, czyli stan odżywienia charakteryzujący się BMI równym bądź powyżej 40 kg/m², dotyczy ponad 700 tys. Polaków. Jest to stan kliniczny, który niesie ze sobą wysokie ryzyko rozwoju zaburzeń metabolicznych, chorób układu krążenia, problemów w zakresie narządu ruchu, zaburzeń psychicznych, takich jak zaburzenia nastroju oraz lękowe, dysfunkcji społecznych, znacznie obniżających jakość życia pacjentów.

Ze względu na coraz częstsze diagnozowanie otyłości olbrzymiej nie tylko w grupie dorosłych, ale także wśród dzieci i młodzieży, poszukuje się efektywnych interwencji terapeutycznych i profilaktycznych. W tym zakresie oddziaływania psychodietetyczne mają swoje uzasadnienie, gdyż pozwalają na równoległą analizę somatycznych i psychologicznych przyczyn i powikłań tego stanu klinicznego.

Pierwszy krok: diagnoza

Zdiagnozowanie przyczyn rozwoju otyłości olbrzymiej nie jest łatwym zadaniem. Etiopatogeneza tej choroby jest zazwyczaj mozaiką czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych. W praktyce psychodietetycznej najistotniejsze są oczywiście czynniki psychospołeczne, natomiast należy mieć również na uwadze możliwe utrudnienia patofizjologiczne. 

Najczęściej otyłość olbrzymia powiązana jest z nieodpowiednim stylem życia – niską aktywnością fizyczną i niepoprawnym odżywianiem – często są to pacjenci przewlekle się przejadający. Konieczne jest zdiagnozowanie charakteru nadmiernego jedzenia [1] – czy są to typowe epizody objadania? Epizod objadania, zgodnie z klasyfikacją zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-5 [2] – to niekontrolowane spożycie w określonym czasie (np. dwóch godzin) takiej ilości jedzenia, która zdecydowanie przekracza to, co zjadłby przeciętny człowiek. Dodatkowo epizod objadania może charakteryzować się jedzeniem pospiesznym, w samotności, negatywnymi stanami emocjonalnymi (zażenowaniem, wstydem, poczuciem beznadziejności) i jedzeniem do nieprzyjemnych odczuć fizjologicznych (np. napięcie ścian żołądka). Czy epizody objadania powtarzają się przynajmniej raz w tygodniu przez okres trzech miesięcy? Jeśli tak, pacjent powinien przejść dalszą obserwację psychiatryczną w kierunku zespołu napadowego objadania (Binge Eating Disorder) – poważnego schorzenia, które według ostatnich danych jest najbardziej rozpowszechnionym zaburzeniem odżywiania, często współtowarzyszącym nadwadze i otyłości [3, 4].

Tabela 1. Przykładowy dialog z pacjentem z historią wielokrotnego stosowania nieracjonalnych diet odchudzających wraz z opisem zastosowanych interwencji (Opracowanie własne autorki)

Kolejne pytania, na które psychodietetyk powinien znaleźć odpowiedź, to: Czy objadanie się ma związek ze stanami emocjonalnymi pacjenta? A może jest nieadaptacyjnym mechanizmem radzenia sobie ze stresem? Gdy okazuje się, że te tropy zawodzą, warto przyjrzeć się historii odżywiania podopiecznego – spora część pacjentów z otyłością i problemami z nadmiernym jedzeniem jest weteranami odchudzania, zazwyczaj są to osoby, które były na więcej niż 10 dietach odchudzających [5]. Takie tendencje do krótkoterminowych restrykcji dietetycznych również stanowią silny czynnik wyzwalający objadanie. U jego podłoża leżą fizjologiczny popęd głodu i psychologiczne napięcie związane z silną samokontrolą przekraczającą możliwości pacjenta. W ten sposób powstaje błędne koło restrykcji dietetycznych.

Drugi krok: dobór metody

Przy problemie otyłości olbrzymiej – stanu niejednokrotnie zagrażającemu życiu pacjentów – nie należy skupiać się jedynie na leczeniu objawowym, czyli redukcji masy ciała, ale starać się również wyeliminować lub zmodyfikować przyczyny choroby. Poza czynnikami biologicznymi obejmują one także czynniki psychologiczne – np. nieadaptacyjne strategie radzenia sobie ze stresem oparte na kompensacji napięcia poprzez objadanie się, dysregulację emocji powodującą tzw. emocjonalne przejadanie się czy też niepoprawne postawy żywieniowe – przede wszystkim niedostateczny poziom wiedzy żywieniowej oraz błędne zachowania żywieniowe, najczęściej polegające na stosowaniu restrykcyjnych krótkoterminowych diet odchudzających. Tylko wtedy można zminimalizować ryzyko nawrotów. W zależności od źródła otyłości olbrzymiej zespół terapeutyczny powinien dokonać doboru metody. 

Pacjent bariatryczny – rola psychodietetyka

Aktualnie w Polsce rozwijają się nowe ośrodki chirurgii bariatrycznej i ta metoda leczenia coraz częściej jest podejmowana przez pacjentów. Nie oznacza to, że pacjent staje się podopiecznym chirurga i nie potrzebuje pomocy dietetyka i psychologa czy też specjalisty z zakresu psychodietetyki [6]. 

Przed operacją ważne są konsultacje, podczas których psychodietetyk określi zakres wiedzy żywieniowej pacjenta, zidentyfikuje jego błędne przekonania na temat odżywiania i dokona korekty tych przekonań poprzez edukację żywieniową dostosowaną do podopiecznego. Na tym etapie niezbędne do dalszych procedur jest określenie stopnia gotowości pacjenta do zabiegu – odwołując się do poziomu motywacji, istniejących zasobów i deficytów, zarówno podmiotowych, jak i środowiskowych. Należy zwrócić uwagę na przeciwwskazania do zabiegu – zaburzenia psychiczne, takie jak: zaburzenia nastroju, zaburzenia psychotyczne, zaburzenia obrazu ciała, zniekształcony obraz własnej choroby. Do ich oceny konieczna jest konsultacja z psychologiem, który wystawia opinię kwalifikującą do operacji. Zakwalifikowany pacjent powinien zostać uświadomiony w zakresie zmian, które wiążą się z przejściem zabiegu – zarówno tych związanych z długoterminową dietą, jak i potencjalnych zmian psychicznych wynikających ze zmiany wyglądu, konieczności skrupulatnego dostosowania się do zasad postępowania pooperacyjnego, kontroli własnego ciała, zmian w zakresie jakości życia, możliwej zmiany postrzegania przez otoczenie. Czas przed operacją to etap przygotowania pacjenta na te zmiany, z równoległym wprowadzaniem zmian w diecie – najczęściej opierając się na wytycznych diety lekkostrawnej lub innej – zgodnie z zaleceniami lekarzy. Po operacji stała opieka dietetyka jest niezbędna – konieczne jest prowadzenie diety płynnej, następnie półpłynnej, papkowatej, do stopniowo wprowadzanych stałych posiłków o odpowiednio zmniejszonej objętości, z zachowaniem szczególnej ostrożności w stosunku do stanu odżywienia pacjenta. Najczęstsze niedobory pokarmowe dotyczą witamin: A, B1, B12, D, kwasu foliowego oraz składników mineralnych: Fe, Ca, Zn, Se, Cu, i to właśnie na te składniki powinniśmy zwracać największą uwagę [7].

Operacja bariatryczna to jednak metoda leczenia objawowego otyłości olbrzymiej. Istotne jest, aby pomóc pacjentowi wyeliminować lub zmodyfikować czynniki przyczynowe. Dokładne zdiagnozowanie przyczyn, o których wspominano w pierwszej części artykułu, pomaga obrać właściwy kierunek współpracy psychodietetycznej z pacjentem, niezależnie, czy jest on leczony bariatrycznie, czy nie.

Edukacja, mindfulness i wzmacnianie poczucia samoskuteczności

Jeśli pacjent zgłasza częste stosowanie diet odchudzających i zauważamy, iż powtarzające się restrykcje dietetyczne najczęściej kończą się objadaniem i efektem jo-jo, zadaniem psychodietetyka jest efektywne edukowanie pacjenta w zakresie poprawnego odżywiania. Warto korzystać z metod dydaktycznych, które będą dopasowane do zakresu wiedzy żywieniowej chorego. W praktyce psychodietetycznej dobrze sprawdza się technika oparta na konfrontacji założeń modnych diet odchudzających z faktami naukowymi, uświadamiającej chorego, że krótkoterminowe diety cud działają szkodliwie na jego organizm i tempo metabolizmu, a co za tym idzie – redukcja masy ciała staje się coraz bardziej utrudniona (por. tabela 1). Równoległą użyteczną interwencją jest przeanalizowanie wartości odżywczej posiłków, które pacjent zjada podczas objadania się – tego typu analiza może zasugerować potencjalne deficyty rozwijające się podczas stosowanych diet. Zbilansowanie jadłospisu pod kątem uzupełnienia i poszczególnych niedoborów pokarmowych może osłabić biologiczne czynniki wyzwalające objadanie.

Przy problemie otyłości olbrzymiej nie powinniśmy skupiać się jedynie na leczeniu objawowym – redukcji masy ciała, ale starać się również wyeliminować lub zmodyfikować przyczyny choroby. Tylko wtedy zminimalizujemy ryzyko nawrotów.

W przypadku błędów żywieniowych związanych z przejadaniem się pod wpływem napięć emocjonalnych psychodietetyk może pomóc pacjentowi w rozwoju swojej inteligencji emocjonalnej. Termin ten odnosi się do kompetencji w zakresie zdolności rozpoznawania stanów emocjonalnych własnych i innych osób oraz umiejętności ich regulowania i radzenia sobie z emocjami [8]. Jeśli czynnikiem wyzwalającym nadmierne jedzenie jest stres, należy przeanalizować stresory występujące w życiu pacjenta, jego sposoby radzenia sobie z nimi, preferowane strategie funkcjonowania w stresie. Zarówno w przypadku problemów z jedzeniem emocjonalnym, jak i stresowym, pomocne mogą być ćwiczenia związane z treningiem uważności, tzw. mindfulness. Interwencje oparte na uważności są klasyfikowane jako metody uzupełniające leczenie w wielu problemach zdrowotnych, w szczególności tych związanych z masą ciała i odżywianiem [9]. Oparte są na nauce świadomego przeżywania chwili obecnej („tu i teraz”), akceptowania doświadczeń zewnętrznych (środowiskowych), jak i wewnętrznych (np. myśli, reakcje fizjologiczne, w tym także te związane z emocjami czy stresem). Metaanaliza obejmująca 14 badań nad 560 pacjentami z nadmierną masą ciała wykazuje korzyści z wprowadzania interwencji opartych na uważności – wyniki wskazują na silne efekty w zakresie poprawy zachowań żywieniowych [10]. Podczas współpracy z pacjentem z otyłością olbrzymią psychodietetyk powinien nauczyć pacjenta „uważnego jedzenia” – osiągnąć to można m.in. poprzez zachęcanie podopiecznego do zadawania sobie podstawowych pytań przedstawionych na rys. 1. 

Odwołując się do technik poznawczo-behawioralnych, należy stwierdzić, że przeszkodą w regulacji emocji mogą być nieadaptacyjne przekonania [11]. Posługując się schematem ABC przedstawionym na rys. 2, można zauważyć, iż zidentyfikowanie przez pacjenta własnych emocji – poczucia bezradności, beznadziejności, lęku – jest etapem przejściowym w dojściu do źródła tych stanów. Jest nim nieadaptacyjne przekonanie o tym, że nie uda mu się schudnąć, bo nic mu się w życiu nie udaje. Przekonanie to akcentuje nie tylko błędy logiczne („nic mi się nie udaje” to generalizacja), ale także wskazuje na niskie poczucie samoskuteczności pacjenta. Samoskuteczność to poczucie lub przekonanie o możliwości skutecznego działania jako wyniku własnych zachowań. Aktywność zdrowotna, w tym zdrowe zachowania żywieniowe, jest upośredniona m.in. przez poczucie własnej skuteczności – gdy jest ono słabe i pacjent charakteryzuje się niskim poziomem motywacji, niepewnością, często wybiera strategie unikowe lub nie podejmuje działań prozdrowotnych wcale [12]. Może mieć również problemy z efektywnym planowaniem, nietrafnym wyborem strategii działania, stawiać sobie zaniżone cele. Dane literaturowe dowodzą, iż osoby z wysokim poczuciem własnej skuteczności chętniej podejmują się poprawy nawyków żywieniowych i dostosowują się do zasad dietoterapii. Jednakże zbyt wysoka samoskuteczność w przypadku pacjentów z otyłością olbrzymią również może być pułapką. Podopieczni mogą nierealistycznie wysoko stawiać cele, bagatelizować zalecenia związane z fizjologicznie poprawnym tempem redukcji masy ciała oraz są bardziej narażeni na negatywną odpowiedź emocjonalną w przypadku zatrzymania tempa redukcji.

Interwencje psychodietetyczne „skrojone na miarę” pacjenta

Współpraca psychodietetyczna z pacjentem z otyłością olbrzymią powinna opierać się na wnikliwej diagnozie i doborze interwencji „skrojonych na miarę” podopiecznego – 
ściśle dopasowanych do źródeł jego problemów żywieniowych. Złożoność omawianego stanu klinicznego sugeruje długoterminową pracę nad nieadaptacyjnymi przekonaniami, trudnościami w regulacji emocji czy radzeniem sobie ze stresem. Jednak ze względu, iż taki stopień otyłości jest stanem poważnym, nawet zagrażającym życiu, jednoczesne wprowadzenie edukacji żywieniowej i korekty jadłospisu pacjenta jest działaniem niezbędnym.

Bibliografia:

1. Ogińska-Bulik O. Psychologia nadmiernego jedzenia. Przyczyny – konsekwencje – sposoby zmiany. Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, 2004.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: APA, 2013.
3. Hsu L.K.G., Mulliken B., McDonagh B. i wsp. Binge eating disorder in extreme obesity. Inernational Journal of Eating Disorders 2002; 26: 1398–1403.
4. Hudson J.I., Hiripi E., Pope H.G., Kessler R.C. The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry 2007; 61: 348–58.
5. Howard C.E., Porzelius L.K. The role of dieting in Binge Eating Disorder: etiology and treatment implications. Clinical Psychology Review 1999; 19: 25–44.
6. Fried M., Yumuk V., Oppert J.M i wsp. Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obesity Surgery 2014; 24(1): 42–55.
7. Krotki M.A. Rola dietetyka w opiece nad chorymi poddawanymi operacjom bariatrycznym. Postępy Nauk Medycznych 2015; 28: 667–672.
8. Goleman D. Inteligencja emocjonalna w praktyce. Media Rodzina, Poznań 1997.
9. Lillis J., Hayes S.C., Bunting K., Masuda A. Teaching acceptance and minduflness to improve the lives of the obese: a preliminary test of a theoretical model. Annals of Behavioral Medicine 2009; 37: 58–69.
10. Rogers J.M., Ferrari M., Mosely K., Lang C.P., Brennan L. Mindfulness-based interventions for adults who are overweight or obese: a meta-analysis of physical and psychological health outcomes. Pediatric Obesity 2016, doi: 10.1111/obr.12461.
11. Fairburn C.G. (red.) Terapia poznawczo-behawioralna i zaburzenia odżywiania. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2013.
12. Bleich S.N., Bandara S., Bennett W.L., Cooper L.A., Gudzune K.A. US health professionals’ views on obesity care, training, and self-efficacy. American Journal of Preventive Medicine 2015, 48(4): 411–418.
13. Baranowska A., Radwańska K., Zarzecka K., Gugała M., Mystkowska I. Właściwości prozdrowotne owoców maliny właściwej (Rubus idaeus L.). Problemy Higieny i Epidemiologii 2015; 96 (2): 406–409.
14. Sedighiyan M., Abdolahi M., Honarvar N.M., Hosseini B., Djafarian K. Curcumin a novel agent targeting inflammatory pathways in obesity. Journal of Nutritional Sciences and Dietetics 2016; 2, m5.