Obecnie gluten uznaje się za drugi (po mleku) najczęstszy alergen pokarmowy [4], a „ponowne odkrycie” nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten doprowadziło do częstszego uwzględniania jej w procesie diagnostycznym zakładającym obserwację stanu pacjenta po wyeliminowaniu glutenu z diety [5]. Można więc spodziewać się wzrostu liczby osób wymagających wspomagania dietetycznego w leczeniu wymienionych jednostek klinicznych. W konsekwencji powstają coraz nowsze diety i schematy żywieniowe wykluczające gluten. Czy warto korzystać z tych innowacji? Czy dieta bezglutenowa, będąca standardem terapii żywieniowej u pacjentów z diagnozą nietolerancji glutenu, wymaga żywieniowej korekty?
POLECAMY
Dieta bezglutenowa – leczy czy szkodzi?
W przypadku zdiagnozowania nietolerancji glutenu podstawową interwencją jest zalecenie zastosowania diety bezglutenowej. Jest to niezbędne, aby zminimalizować proces zapalny aktywowany przez obecność glutenu, co z kolei powinno przekładać się na ustąpienie objawów i powikłańchoroby zasadniczej. Po wdrożeniu diety bezglutenowej u większości pacjentów z celiakią odnotowuje się regenerację kosmków jelitowych, poprawę wchłaniania jelitowego składników odżywczych, ustąpienie objawów jelitowych i pozajelitowych [6–8].
Niestety, praktyka kliniczna ukazuje także drugą stronę diety bezglutenowej, a w zasadzie niepoprawnego jej zbilansowania i/lub stosowania.
Przede wszystkim odnotowuje się pogorszenie stanu metabolicznego pacjentów czy składu mikrobioty jelitowej, dokumentowane przez coraz większą liczbę badań naukowych [9, 10]. Pomiary wskaźników zaburzeń metabolicznych u pacjentów z celiakią w momencie diagnozy i po roku stosowania diety bezglutenowej ujawniają tendencje do rozwoju nadciśnienia tętniczego krwi, hiperglikemii, trójglicerydemii, stłuszczenia wątroby i wzrostu BMI po rocznym okresie wykluczenia glutenu z diety [9].
Ponadto analizy sposobu żywienia osób stosujących dietę bezglutenową sugerują niewystarczające dzienne spożycie niezbędnych składników odżywczych, takich jak: proteiny, błonnik pokarmowy, witaminy D, K, B1, B12, kwas foliowy, Fe, Zn, Mg, Ca, z kolei odnotowuje się niebezpiecznie wysoką podaż nasyconych i uwodornionych kwasów tłuszczowych oraz wysokie uśrednione ładunki glikemiczne spożywanych posiłków [11–14].
Związane jest to z jednej strony z niską wartością odżywczą dostępnych bezglutenowych produktów spożywczych, ale także nieprawidłowym komponowaniem jadłospisów. Nawet 40% osób na diecie bezglutenowej nie jest zadowolonych ze swojego sposobu odżywiania [15], co może być przyczyną częstego łamania zasad dietoterapii [17]. Są to niepodważalne argumenty za tym, aby poszukiwać nowych, ulepszonych schematów żywieniowych dla osób z chorobami glutenozależnymi.
Najnowsze zalecenia dotyczące dietoterapii chorób glutenozależnych
Zgodnie z definicją zawartą w Kodeksie Żywieniowym FAO/WHO gluten jest wspólnym terminem obejmującym wszystkie szkodliwe prolaminy [4]. Z diety dla osoby nietolerującej glutenu powinny być więc wykluczone źródła: gliadyny (pszenica), sekaliny (żyto), hordeiny (jęczmień) oraz aweniny (owies), chociaż kwestia eliminacji owsa z diety bezglutenowej nadal pozostaje sporna [6]. Według aktualnych doniesień naukowych za bezpieczną dzienną podaż owsa (wolnego od zanieczyszczeń) dla większości pacjentów z nietolerancją glutenu można przyjąć do 50 g dla dorosłych i do 25 g dla dzieci [16, 17].
W związku z wykluczeniem najczęściej spożywanych w naszym kręgu kulturowym zbóż powstaje ryzyko zaburzenia prawidłowych proporcji spożycia grupy produktów zbożowych i/lub stosowania monotonnej diety opartej w głównej mierze na wysokoprzetworzonych produktach ryżowych i kukurydzianych. W diecie bezglutenowej zaleca się wprowadzenie naturalnych, pełnowartościowych zamienników pszenicy, żyta i jęczmienia – ze względu na wysoką wartość odżywczą idealne w tym przypadku są: dziki ryż, teff, proso, gryka, komosa ryżowa, amarantus i inne zboża alternatywne (por. tabela 2) [18–23].
Ze względu na wysoką zawartość błonnika pokarmowego, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych właściwości antyoksydacyjne i przeciwzapalne jadłospisy osób z nietolerancją glutenu powinny zawierać potrawy z dodatkiem szałwii hiszpańskiej czy nasion lnu oleistego [19–21]. Wskazane jest również urozmaicanie diety o suszone owoce (niezanieczyszczone glutenem), orzechy, pestki dyni, słonecznika, sezam, w celu zbilansowania diety pod kątem witamin z grupy B oraz składników mineralnych [17]. W przypadku współwystępujących niedoborów żelaza dobrą praktyką jest konstruowanie posiłków, w których dobre źródła tego składnika (produkty zwierzęce) połączone są z produktami bogatymi w witaminę C (świeże owoce, warzywa, soki, przeciery, surówki) ułatwiającą wchłanianie żelaza [17]. W diecie przy nietolerancji glutenu nie powinno zabraknąć dobrej jakości tłuszczów roślinnych, łatwostrawnych źródeł pełnowartościowego białka, produktów bogatych w wapń oraz suplementacji witaminy D3 [17].
W zależności od stanu pacjenta schemat żywienia może wymagać dodatkowych zmian.
W praktyce klinicznej często wraz z nietolerancją glutenu współwystępuje nietolerancja laktozy wymagająca wykluczenia produktów zawierających cukier mleczny (w tym także gotowych produktów bezglutenowych mogących zawierać laktozę) i zbilansowania protein, Ca, witaminy D3 poprzez zwiększenie udziału w diecie ryb, tranu, komosy ryżowej, ziaren chia. Warto zaznaczyć, że nietolerancja laktozy w przebiegu celiakii często jest problemem wtórnym i tymczasowym, ustępującym po wykluczeniu glutenu z diety i regeneracji kosmków jelitowych [25].
Inną problematyczną grupę pacjentów stanowią osoby z podejrzeniem tzw. celiakii opornej na leczenie dietą (refractory coeliac disease). Poszukiwanie przyczyn oporności na dietoterapię należy także do zadań dietetyka – konieczna jest precyzyjna analiza sposobu żywienia pacjenta w celu wykrycia błędów dietetycznych czy potencjalnych źródeł śladowych ilości glutenu. Utrzymujące się objawy jelitowe mogą jednak być spowodowane współwystępowaniem m.in. chorób zapalnych jelit, zespołu jelita nadwrażliwego, przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO), zaburzeń wydzielniczych trzustki i innych nieprawidłowości [25]. Po ustaleniu przez lekarza diagnozy schemat żywieniowy powinien być dostosowany do choroby współtowarzyszącej, według najnowszych doniesień naukowych skuteczna zdaje się dieta o niskiej zawartości FODMAP (fermentujących oligo-, di-, monosacharydów i polioli) [26]. Wskazuje się również korzyści z zastosowania diety o niskiej zawartości FODMAP przez osoby z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten, jednak z zachowaniem szczególnej ostrożności przy bilansowaniu jadłospisów pod kątem wartości energetycznej i odżywczej [26, 27].
Zwolennicy popularnych aktualnie bezglutenowych modeli odżywiania się, takich jak: dieta samuraja (dedykowana osobom aktywnym fizycznie, wzorująca się na diecie paleolitycznej, wykluczająca gluten i nabiał, dopuszczająca wybrane owoce i warzywa), dieta SCD (specific carbohydrates diet – wykluczająca węglowodany złożone, w tym również zboża i pseudozboża), sugerują ich zastosowanie w przypadku nietolerancji glutenu. Jak dotąd brakuje jednak rzetelnych badań naukowych, które określiłyby efektywność i przede wszystkim bezpieczeństwo zastosowania wymienionych diet przy schorzeniach glutenozależnych. Należy pamiętać, iż każde dodatkowo wprowadzane ograniczanie repertuaru żywieniowego może skutkować obniżeniem wartości energetycznej i odżywczej diety, stwarzając tym samym zagrożenie dla zdrowia pacjenta.
Indywidualizacja diety oraz edukacja pacjenta
Bezsprzecznie natomiast można stwierdzić, iż zawsze konieczna jest indywidualizacja diety pod kątem zdolności kulinarnych pacjenta – jak wiadomo, eliminacja glutenu ogranicza właściwości technologiczne mąki i ciast z niej wyrabianych. Należy także zadbać o możliwie jak najbardziej atrakcyjny w aspekcie organoleptycznym dobór potraw, co przełoży się na zadowolenie pacjenta z modelu odżywiania i ograniczy ryzyko nieprzestrzegania zasad diety. Nie stanowi zaskoczenia fakt, iż koszt bezglutenowej racji pokarmowej wzrasta średnio o 30% w porównaniu do racji pokarmowej tradycyjnej diety [14], niezbędne wydaje się więc dodatkowe zwrócenie uwagi na możliwości finansowe pacjenta i dostosowanie do nich układanego menu.
Pacjent z nietolerancją glutenu wymaga również od dietetyka interwencji edukacyjnej obejmującej m.in.
- naukę czytania etykiet w celu zidentyfikowania glutenu w produktach spożywczych,
- wskazówki dotyczące urozmaicania jadłospisu składającego się z naturalnych produktów bezglutenowych lub zaopatrywania się w gotowe produkty bezglutenowe wysokiej jakości,
- a także niezbędne jest przedstawienie listy produktów niedozwolonych i stanowiących ryzyko w przebiegu dietoterapii.
Tabela 1. Charakterystyka chorób glutenozależnych
Tabela 2. Właściwości odżywcze zbóż alternatywnych i nasion roślin oleistych zalecanych w diecie bezglutenowej
Kierunki udoskonalania schematów żywieniowych przy nietolerancji glutenu
- Rozszerzenie repertuaru żywieniowego poprzez urozmaicanie jadłospisu naturalnymi produktami bezglutenowymi o wysokiej wartości odżywczej (pseudozboża, superfoods).
- Zapobieganie rozwojowi zaburzeń metabolicznych i niedoborom składników odżywczych poprzez precyzyjne zbilansowanie diety, prawidłową podaż błonnika pokarmowego, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, składników antyoksydacyjnych i przeciwzapalnych.
- Dostosowanie schematu do zdiagnozowanych chorób współtowarzyszących – najczęściej eliminacja laktozy i/lub zastosowanie diety o niskiej zawartości FODMAP.
- Dostosowanie schematu do preferencji smakowych, umiejętności kulinarnych i możliwości finansowych pacjenta.
- Zapobieganie błędom dietetycznym poprzez edukację żywieniową.
