Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zapobieganie chorobom

6 czerwca 2019

NR 2 (Kwiecień 2019)

Leczenie farmakologiczne otyłości

0 141

Najnowsze dane szacunkowe wskazują, że w Polsce 25% populacji dorosłych cierpi na otyłość (definiowaną jako wskaźnik masy ciała BMI => 30 kg/m2), a ok. 35% nadwagę [1]. Patologiczna otyłość wiąże się ze skróceniem przewidywanej długości życia o 5–20 lat, a we współczesnym świecie liczba zgonów związanych pośrednio lub bezpośrednio z nadmiarem tkanki tłuszczowej znacznie przewyższa liczbę zgonów związanych z niedożywieniem czy stosowaniem przemocy [2]. Te alarmujące dane wskazują na silną potrzebę opracowania skutecznych interwencji terapeutycznych w otyłości. Współcześnie podstawowym zaleceniem u osób z nadwagą/otyłością pozostaje od wielu lat zmiana trybu życia obejmująca dietę redukcyjną, wzrost aktywności ruchowej oraz techniki behawioralne. Niestety, zarówno dane z praktyki klinicznej, jak i obiektywne badania naukowe wskazują na ograniczoną skuteczność tych interwencji – relatywnie mały spadek masy ciała oraz tendencję do wzrostu masy ciała po zaprzestaniu interwencji.

W percepcji pacjentów pożądany spadek masy ciała jest znacznie większy niż realny cel terapeutyczny, jaki przyświeca modyfikacji stylu życia. W jednym z badań u otyłych kobiet średni oczekiwany spadek masy ciała wynosił 32%, podczas gdy przyjmowany poziom przez terapeutę to 5–10% [3]. Dostępne dane literaturowe pozwalają oszacować skuteczność modyfikacji stylu życia na redukcję mniej niż 5 kg po dwóch, trzech latach od rozpoczęcia takiego leczenia [4]. Drugi problem dotyczy trwałości efektów pojedynczej interwencji dotyczącej modyfikacji stylu życia. Według badań dotyczących tego leczenia, rok po zakończeniu interwencji pacjenci przybierają ok. 30–35% „straconej” wcześniej masy ciała. Pięć lat po leczeniu ok. 50% pacjentów wróciło do wyjściowej masy ciała [5]. 

Obecnie dysponujemy trzema strategiami zwiększającymi efektywność redukcji masy ciała, tj. stosowanie podtrzymującej terapii dotyczącej stylu życia, stosowania leków lub wykonanie operacji bariatrycznej (porównanie ich efektywności na podstawie przeglądu systematycznego przedstawiono w tabeli 1). W niniejszym artykule omówione zostaną dostępne na rynku polskim preparaty farmakologiczne stosowane w leczeniu otyłości. Autorzy dołożyli wszelkich starań, by zawarte w publikacji informacje były możliwie obiektywne i oparte na wiarygodnych badaniach naukowych. 
 

Tabela 1. Spadek masy ciała w zależności od rodzaju zastosowanego leczenia u dorosłych osób otyłych [4]
Rodzaj interwencji Spadek masy ciała po 2–3 latach Spadek masy ciała po 4–7 latach
Modyfikacja stylu życia (MSŻ); N = 5698 3,5 ± 2,4 kg 3,6 ± 2,6 kg
MSŻ + farmakoterapia; N = 9953 7,2 ± 1,6 kg brak danych
Leczenie chirurgiczne; N = 3622 28–76 kg 20 kg

N – liczba osób włączona do analizy, leczenie farmakologiczne obejmowało: orlistat, sibutraminę, metforminę

Jak to działa?

Obecnie dostępne preparaty opierają się zasadniczo na trzech mechanizmach. Pierwszy to blokowanie działania enzymów trawiących surowce energetyczne, przez co te trudniej wchłaniają się z przewodu pokarmowego (orlistat – zarejestrowany w leczeniu otyłości, akarboza – tylko w leczeniu cukrzycy). Drugi dotyczy wpływu na ośrodki głodu i sytości w ośrodkowym układzie nerwowym (lorkaseryna, bupropion z naltreksonem). Najnowsza klasa leków moduluje działanie hormonalnej osi układu pokarmowego, obejmujące tzw. peptydy inkretynowe (liraglutyd). W Stanach Zjednoczonych zarejestrowane są jeszcze tzw. środki symaptykomimetyczne, które stymulują współczulny układ nerwowy (znanym przykładem jest tutaj sibutramina wycofana obecnie z rynku). W Unii Europejskiej, z obawy o negatywny wpływ na układ sercowo-naczyniowy, nie dopuszcza się tych preparatów do obrotu (tabela 2).
 

Tabela 2. Leki niedostępne na rynku Unii Europejskiej – na podstawie danych EMA [6]
Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa Powód odmowy rejestracji przez EMA
Fentermina + Topiramat Qsiva Fentermina może zwiększać ryzyko chorób sercowo-naczyniowych
Topiramat – może zwiększać ryzyko zaburzeń psychicznych i poznawczych 
Lorkaseryna Belviq Może zwiększać ryzyko chorób serca (wady zastawkowe) i depresji. Dane laboratoryjne wskazują na potencjalne działanie kancerogenne 

EMA – Europejska Agencja Leków (ang. European Medicines Agency)

Leki w leczeniu otyłości – dla kogo?

Leczenie farmakologiczne w otyłości ma stosunkowo krótką historię, a długofalowe efekty poszczególnych preparatów są słabo poznane. W związku z tym, a także ze względu na wysokie koszty terapii, leki powinny być zarezerwowane dla szczególnych grup pacjentów. Proponowane kryteria włączenia tego typu leczenia to:

  • istotna nadwaga lub otyłość (BMI > 27 kg/m2),
  • co najmniej jedno powikłanie związane z nadmierną masą ciała,
  • brak spadku masy ciała po modyfikacji stylu życia (przez sześć miesięcy),
  • determinacja pacjenta do utrzymania modyfikacji stylu życia i gotowość do okresowych kontroli,
  • kobiety w wieku reprodukcyjnym należy poinformować o braku badań dotyczących bezpieczeństwa leczenia u ciężarnych/matek karmiących, zalecana jest antykoncepcja,
  • brak przeciwwskazań do konkretnego preparatu [7]. 

Leki
Poniżej opisano leki dostępne na rynku europejskim. Gdy mowa o efektywności poszczególnych preparatów, porównanie do grupy kontrolnej/placebo dotyczy zawsze sytuacji, w których w obu grupach zalecano modyfikację stylu życia. 

Orlistat
Został wprowadzony do leczenia w 2006 r. w USA i w 2009 r. w Unii Europejskiej. Jest pochodną lipostatyny wytwarzaną przez bakterie Streptomyces toxytricini, ma podobny do niej mechanizm działania. Hamuje aktywność lipazy trzustkowej uwalnianej do przewodu pokarmowego, co z kolei uniemożliwia rozkładanie triacylogliceroli do wolnych kwasów tłuszczowych i glicerolu. W konsekwencji nie powstają micele tłuszczowe i nie dochodzi do wchłaniania kwasów tłuszczowych, cholesterolu i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Wchłanianie leku w przewodzie pokarmowym jest minimalne (ok. 1% dawki), więc nie hamuje on lipaz wewnątrzkomórkowych. W dawkach stosowanych w lecznictwie powoduje, że nie wchłania się ok. 30% spożytych triacylogliceroli. 

Dane z badań klinicznych wskazują, iż osoby przyjmujące orlistat przez rok schudły o ok. 3% więcej niż osoby, które stosowały placebo, co przekłada się na 5–10 kg w grupie leczonej i 3–6 kg w grupie kontrolnej [8]. W jednym z najdłuższych badań stosowano ten lek przez cztery lata, w grupie leczonej wykazano większą średnią redukcję masy ciała (5,8 vs. 3,0 kg) oraz zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy o 37% [9]. Wykazano również inne korzyści ze stosowania orlistatu – spadek ciśnienia tętniczego, stężenia triacylogliceroli i cholesterolu LDL w surowicy. 

Działania niepożądane orlistatu związane są przede wszystkim z zaburzonym przyswajaniem tłuszczów i substancji w nich rozpuszczalnych w przewodzie pokarmowym, jest jednak postrzegany jako lek bezpieczny. Do najczęstszych (do 30% leczonych) należą dolegliwości dyspeptyczne: wzdęcia, biegunki tłuszczowe, oleiste stolce. Objawy te często zmniejszają się wraz z trwaniem leczenia oraz świadomości pacjentów co do konieczności ograniczenia tłuszczów w diecie [10]. 

Lek zmniejsza też wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach: A, D, E, K i beta-karotenu. W związku z tym wielu praktyków zaleca jednoczesne stosowanie suplementów witamin. W literaturze opisano ponadto pojedyncze przypadki występowania nefropatii szczawianowej po stosowaniu orlistatu [11].
Dawkowanie oraz przeciwwskazania opisano w tabeli 3. 
 

Tabela 3. Podsumowanie danych o dostępnych lekach stosowanych w celu obniżenia masy ciała
Nazwa międzynarodowa Mechanizm działania Typowe dawkowanie Przeciwwskazania Orientacyjny koszt
miesięcznej terapii
orlistat hamuje lipazę trzustkową w przewodzie pokarmowym, ogranicza wchłanianie kwasów tłuszczowych 3 x 120 mg doustnie 
do posiłków 
  • ciąża
  • cholestaza
  • zespoły złego wchłaniania
  • kamica szczawianowa w wywiadzie
380 zł
bupropion + naltrekson hamuje uczucie głodu, mechanizm ośrodkowy 2 x dziennie 
(8 mg naltreksonu 
+ 90 mg bupropionu)
  • padaczka
  • guz mózgu
  • schorzenia psychiatryczne (choroba afektywna dwubiegunowa)
  • niewydolność nerek lub wątroby
  • ciąża
450 zł
liraglutyd* hamuje uczucie głodu, wpływa na czynność przewodu pokarmowego początkowo 1 x dziennie 0,6 mg i zwiększać do 
3 mg/dzień podskórnie
  • ciąża
  • rak rdzeniasty
    w wywiadzie
2500 zł
metformina* wpływa na metabolizm glukozy, nasila działanie insuliny 1,0–2,0 g na dobę 
  • ostre stany mogące doprowadzić do niewydolności nerek/serca/układu oddechowego/wątroby
  • alkoholizm
20–30 zł

* W Polsce obecnie zarejestrowane do leczenia cukrzycy.


Bupropion z naltreksonem

Preparat będący połączeniem dwóch substancji aktywnych: bupropionu – leku przeciwdepresyjnego i hamującego łaknienie – oraz naltreksonu – antagonisty receptorów opioidowych. Dokładny mechanizm działania nie został poznany, lecz uważa się, że leki prowadzą do ośrodkowego hamowania apetytu. Bupropion pobudza syntezę proopiomelanokortyny (POMC) w podwzgórzu. To prohormon, który jest substratem dla syntezy melanokortyny hamującej łaknienie i endorfiny stymulującej apetyt. Naltrekson hamuje działanie tej drugiej [12]. 

Bupropion jest stosowany również u pacjentów rzucających palenie, w celu zahamowania nadmiernego apetytu. To połączenie wydaje się szczególnie zasadne dla pacjentów otyłych, którzy jednocześnie chcą zaprzestać palenia tytoniu. W USA wprowadzony w 2014 r., a w 2015 r. na rynek UE. Wyniki badań klinicznych potwierdzają skuteczność tej kombinacji w leczeniu otyłości. Włączenie tego leku zwiększa efekt interwencji dotyczących stylu życia o ok. 4–5%. W trzech dużych badaniach randomizowanych (o długości 7–14 miesięcy) spadek masy ciała w grupie leczonej wynosił 3,7–5,7%, a u pacjentów otrzymujących placebo 1,3–1,9%. Odsetek pacjentów, którzy osiągnęli, odpowiednio 5-proc. i 10-proc. redukcję masy ciała w grupie leczonej wynosił: 28–42% i 13–22%, a w grupie placebo: 13–22% vs. 5–6% [12]. 

W tych samych badaniach zaobserwowano duży odsetek rezygnacji z leczenia (50%), co może być związane z działaniami niepożądanymi. Inne efekty leczenia to: spadek stężenia triacylogliceroli, glukozy i insuliny we krwi. Wątpliwości budzi wpływ leków na ciśnienie tętnicze krwi. Wykazano spadek wartości tylko u pacjentów, którzy utracili co najmniej 10% wyjściowej masy ciała. W całej grupie natomiast spadek tętna i ciśnienia tętniczego był wyższy w grupie placebo. Z powodu obaw co do długotrwałych efektów preparatu na układ sercowo-naczyniowy i wysokie koszty leczenia lek nie zyskał rekomendacji do leczenia w brytyjskim Narodowym Systemie Opieki Zdrowotnej (NHS) [13].

Zastosowanie tego preparatu wiąże się dość często z działaniami niepożądanymi. Najczęstsze to: nudności (30%), zaparcia (15%) i bóle głowy (14%). Około 7–10% pacjentów skarżyło się na wymioty, zawroty głowy i suchość w ustach [12, 14]. 

Ze względu na umiarkowany efekt kliniczny i działania niepożądane kombinacja tych dwóch składników przez większość ekspertów uważana jest za lek drugiego rzutu w stosunku do orlistatu. Potencjalnie może być użyteczny dla pacjentów palących i z zaburzeniami depresyjnymi, kwestia ta jest jednak wciąż przedmiotem badań.


W warunkach polskich czynnikiem ograniczającym jego zastosowanie jest też wysoka cena. 

Liraglutyd
Jest pochodną glukagonopodobnego peptydu-1 (glucagon-like peptide-1; GLP-1) i pobudza receptory dla tego białka. Należy do grupy leków przeciwcukrzycowych analogów inkretyn. Inkretyny z kolei to hormony, które zwiększają wydzielanie insuliny, opóźniają wchłanianie substancji odżywczych i zmniejszają spożycie pokarmu. Pierwotnie lek ten był zarejestrowany do leczenia cukrzycy typu 2, ale od 2014 r. ma też rejestrację jako lek obniżający masę ciała. Mechanizm działania związany jest z powyżej opisanym podobieństwem do inkretyn. Dodatkowo liraglutyd działa na obszary mózgu związane z regulacją apetytu, hamując uczucie głodu i zmniejszając liczbę spożytych kalorii [15]. Badania kliniczne dowiodły skuteczności tego leku w obniżaniu masy ciała. Dodatkowy efekt, w stosunku do samej modyfikacji stylu życia, wynosił od 2 do 4 kg. W jednym z badań porównano pięciomiesięczną terapię liraglutydem, orlistatem i placebo. W zależności od dawki (stosowano od 1,2 do 3 mg dziennie) osiągnięto spadek masy ciała od 4,8 do 7,2 kg. Co ciekawe, najwyższe dawki liraglutydu były skuteczniejsze od leczenia orlistatem (7,2 kg vs. 4,1 kg) [16]. W grupie placebo spadek masy ciała wynosił 2,8 kg. Dodatkowe korzyści to spadek glikemii i hemoglobiny glikowanej. W grupach pacjentów leczonych z powodu cukrzycy wykazano zmniejszenie śmiertelności z powodu choroby sercowo-naczyniowej oraz częstości zawału serca i udaru [17].

Stosowaniu liraglutydu często towarzy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy