Dołącz do czytelników
Brak wyników

Food Forum Extra

12 lipca 2019

DODATEK NR (Sierpień 2016)

Dziecko z nadwagą, diagnoza i postępowanie żywieniowe – opis przypadku

0 128

Nadwaga i otyłość oraz powiązane z nimi jednostki chorobowe, takie jak cukrzyca typu 2 czy nadciśnienie tętnicze, stanowią coraz większy problem krajów wysoko rozwiniętych. Wzrost częstości występowania tzw. cywilizacyjnych chorób metabolicznych wynika przede wszystkim z powszechnej dostępności żywności wysokoprzetworzonej, bogatej w cukry proste, przy jednoczasowym ograniczeniu aktywności fizycznej. Dużym problemem dla zdrowia publicznego jest to, że choroby te są coraz powszechniej raportowane w grupie nastolatków i coraz młodszych dzieci.

Aby redukować nadmierną masę ciała i, co za tym idzie, minimalizować rozwój chorób towarzyszących otyłości, zaleca się racjonalizację sposobu żywienia i wdrożenie aktywności fizycznej. Działania te u większości pacjentów przyczyniają się do poprawy stanu zdrowia i utraty nadmiaru kilogramów. Istnieje jednak coraz większa grupa pacjentów – również w populacji pediatrycznej – u której wdrożenie aktywności fizycznej i diety o obniżonej wartości energetycznej nie prowadzi do osiągnięcia pożądanych rezultatów. Warto wówczas rozważyć diagnostykę w kierunku ukrytych nadwrażliwości pokarmowych, tzw. alergii IgA i IgG-zależnych, zwanych powszechnie (choć błędnie) nietolerancjami pokarmowymi. Szacuje się, iż przynajmniej w 20% populacji krajów rozwiniętych diagnozowane są nadwrażliwości na pokarm – są to zarówno alergie, jak i nietolerancje pokarmowe. Przyczyną problemów z nadmierną masą ciała mogą być niefizjologiczne reakcje organizmu na spożywany pokarm, prowadzące do rozwoju szeregu dolegliwości o charakterze przewlekłym, w tym problemów z nadmierną masą ciała. Zdiagnozowanie nadwrażliwości pokarmowej IgA i IgG-zależnej wymaga wdrożenia diety eliminacyjno-rotacyjnej, mającej na celu ograniczenie stanu zapalnego w organizmie. W mechanizmie opisywanej nadwrażliwości pokarmowej IgA i IgG-zależnej organizm „rozpoznaje” cząsteczki pokarmowe jako elementy szkodliwe, które należy wyeliminować z ustroju. Bezpośrednią przyczyną rozwoju opisywanych reakcji na pokarm jest wzrost przepuszczalności bariery jelitowej powstający w konsekwencji rozluźnienia ścisłych połączeń pomiędzy komórkami nabłonka jelita cienkiego, tzw. zespół jelita przesiąkliwego. Zwiększona przepuszczalność bariery może być konsekwencją przebytych zakażeń wirusowych, bakteryjnych czy pasożytniczych, ekspozycji na toksyny środowiskowe, nadmiernego stresu fizycznego (sport wyczynowy) i psychicznego, nadużywania alkoholu, stosowania leków (zwłaszcza niesteroidowych leków przeciwzapalnych NLPZ, antybiotyków i inhibitorów pompy protonowej), diety bogatej w konserwanty i dodatki do żywności.

Sprawnie działająca bariera jelita cienkiego pełni funkcję filtra, zapobiegając przenikaniu do krwi elementów potencjalnie szkodliwych, tj. mikroorganizmów, toksyn i antygenów pokarmowych. U pacjenta z zespołem jelita przesiąkliwego do krwioobiegu przenikają niewystarczająco rozłożone cząstki pokarmowe, co prowadzi do aktywacji reakcji immunologicznej. Mówiąc wprost, układ odpornościowy zlokalizowany w przewodzie pokarmowym (GALT) traktuje antygeny pokarmowe jak elementy szkodliwe, a powstała reakcja jest analogiczna do odpowiedzi na bakterie czy toksyny. Objawy opisywanych nadwrażliwości pokarmowych są wysoce niespecyficzne i nie są kojarzone z alergią, co więcej – występują ze znacznym opóźnieniem (od 8 do 96 godzin od momentu spożycia pokarmu). Może to utrudniać lub uniemożliwiać powiązanie objawów chorobowych ze spożytym pokarmem. W konsekwencji pacjent spożywa szkodzący mu pokarm, co generuje rozwój stanu zapalnego pierwotnie o charakterze miejscowym, a następnie ogólnoustrojowym. Opisywany stan zapalny wyraża się wzrostem poziomu mediatorów stanu zapalnego, głównie TNF-α, IL-1 i IL-6, co prowadzi do rozwoju insulinooporności i leptynooporności, a w konsekwencji blokowania receptorów dla insuliny i leptyny (hamowanie procesu ich fosforylacji). Hamowanie przyłączenia się insuliny do receptora generuje zwiększoną produkcję insuliny i prowadzi do hiperinsulinemii i hiperglikemii. Glukoza magazynowana jest w postaci kwasów tłuszczowych i właściwie niewykorzystywana do procesów metabolicznych. Co więcej, podobny mechanizm obserwuje się w przypadku leptyny. Rozwój leptynooporności będącej następstwem stanu zapalnego generuje zaburzone odczuwanie głodu i sytości, przyjmowanie pokarmów w nadmiernej ilości i w konsekwencji rozwój nadwagi i otyłości. Wdrożenie diety opartej na eliminacji nietolerowanych pokarmów prowadzi do ograniczenia stanu zapalnego i rewersu insulinoopornosci i leptynooporności, a w konsekwencji redukcji masy ciała, często przy zachowaniu diety normokalorycznej (sic!). 

Integralnym elementem ograniczania stanu zapalnego wywołanego nadwrażliwościami IgA i IgG-zależnymi na pokarmy jest odbudowa uszkodzonej bariery jelitowej m.in. na drodze jej uszczelniania (podaż maślanu sodu / glutaminy / kurkuminy / kwercetyny itp.) oraz wyrównania zaburzonej mikroflory jelitowej. Z tego względu elementem prowadzenia pacjenta powinna być ocena ilościowa i jakościowa mikroflory jelitowej (MikroFloraScan), mająca na celu ustalenie nasilenia dysbiozy jelitowej i dobór celowanej terapii probiotycznej. Ocena mikrobioty jelitowej jest celowa również z uwagi na fakt, iż badania naukowe dowiodły, że w zależności od dominacji określonych rodzajów bakterii (Firmicutes/Bacteroidetes) z tej samej ilości pokarmu wykorzystujemy większą lub mniejszą liczbę kalorii. Odwrócenie zaburzeń mikroflory jest więc celowe u pacjenta z nadwagą i otyłością i powinno być prowadzone równolegle z dietą eliminacyjno-rotacyjną wdrożoną na podstawie badań. Jedynym dostępnym na polskim rynku testem oceniającym reakcje na pokarmy (zarówno w klasie IgA, jak i IgG) jest test FoodScan (UsBiotek). 

Charakterystyka

Chłopiec lat 11, wzrost: 145 cm, masa ciała: 65 kg. U dzieci nadwagę/otyłość rozpoznaje się na podstawie wskaźnika BMI w odniesieniu do siatek centylowych. BMI powyżej 97 centyla oznacza otyłość. Na podstawie obliczeń ustalono BMI na poziomie 30,9, co dawało wartość powyżej 97 c. Do oszacowania wartości centylowych wykorzystano siatkę centylową opracowaną przez Palczewską i Niedźwiedzką. Problemy z nadmierną masą ciała rozpoczęły się około 9. r.ż. Jednocześnie pojawiła się kwestia nawracającego zapalenia ucha środkowego, co generowało konieczność wdrożenia trzykrotnej antybiotykoterapii szerokospektralnej w stosunkowo krótkim czasie (6 miesięcy). U chłopca pojawił także problem z nadciśnieniem tętniczym (140/90). 

Jakość życia chłopca (oprócz otyłości) istotnie pogarszały objawy towarzyszące: nasilony refluks żołądkowo-jelitowy oraz silne zaparcia czynnościowe (defekacja następowała co trzy dni), którym towarzyszyło krwawienie z przewodu pokarmowego. Celem wykluczenia zmian organicznych przeprowadzono diagnostykę gastroenterologiczną. Była ona dodatkowo o tyle uzasadniona, iż u ojca wykryto celiakię skąpoobjawową (z tego względu zdiagnozowana ona została dopiero po 40. roku życia). U chłopca przeprowadzono szereg badań diagnostycznych: pasaż jelitowy, gastroskopię, kolonoskopię (w trakcie której pobrano wycinek do badania histopatologicznego), badanie w kierunku Helicobacter pylorii. Na podstawie wyników przeprowadzonych badań obrazowych wykluczono przyczynę organiczną dolegliwości przewodu pokarmowego; wykluczono celiakię, nieswoistą chorobę zapalną jelit oraz chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy. Prowadzący chłopca lekarz gastroenterolog zasugerował wizytę u dietetyka celem opracowania odpowiednio zbilansowanej diety, mającej w założeniu prowadzić do redukcji nadmiernej masy ciała. 

Pacjent został po raz pierwszy objęty opieką dietetyczną w wieku lat 10. Przed wizytą u dietetyka chłopiec nie unikał produktów wysokoprzetworzonych. Jego dieta obfitowała w napoje słodzone, słodycze itp. Chłopiec unikał aktywności fizycznej, co wynikało przede wszystkim z opisanych powyżej ograniczeń zdrowotnych. 
Po przeprowadzonym wywiadzie żywieniowym i analizie wyników przeprowadzonych dotychczas badań dietetyk zaproponował dietę opartą o zasady piramidy żywienia o niskim indeksie glikemicznym. Dzienna energetyczność diety wynosiła 1800 kcal dostarczanych w postaci pięciu posiłków dziennie. Z codziennego spożycia wykluczone zostały produkty wysokoprzetworzone, napoje słodzone i słodycze. Na wizycie przekazano pacjentowi podstawowe informacje dotyczące zdrowego sposobu żywienia. W oparciu o sugestie dietetyka wdrożono także regularną aktywność fizyczną – trzy razy w tygodniu po godzinie aktywności o umiarkowanej intensywności (np. piłka nożna, tenis, basen). Po dwóch miesiącach od wdrożenia zaleceń dietetycznych i systematycznej uprawianej aktywności fizycznej nastąpiła utrata dwóch kilogramów. Zastosowana dieta nie przyczyniła się do istotnej redukcji odczuwanych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. 

Ze względu na niesatysfakcjonujące efekty wdrożonej interwencji pacjent trafił do CM VitaImmun celem wykonania badań na ukryte reakcje na pokarmy (FoodScan IgA/IgG) oraz ocenę mikroflory jelitowej (MikroFloraScan) i dopasowania celowanej probiotykoterapii. Głównym celem podjętej interwencji dietetycznej była redukcja masy ciała, lecz również wyeliminowanie raportowanych problemów żywieniowych, m.in. wzdęć, zaparć czynnościowych, bólów brzucha oraz zmian trądzikowych, które pojawiły się w międzyczasie. U chłopca przeprowadzono także uzupełniające badania diagnostyczne celem wykluczenia innych potencjalnych przyczyn problemów zdrowotnych. 

Zlecono następujące badania diagnostyczne:

  • morfologia z rozmazem ręcznym, 
  • CRP, 
  • glukoza i insulina na czczo, 
  • próby wątrobowe (ASPAT, ALAT, bilirubina, GGTP),
  • lipidogram,
  • panel tarczycowy (TSH, FT3, FT4),
  • witamina D3 25(OH)D3,
  • alergie IgE (całkowite IgE, panel atopowy)


Wyniki badania FoodScan
 

 

 

 


Wyniki:

U pacjenta stwierdzono podwyższony poziom glukozy we krwi – 102 mg/dl (norma 70-99 mg/dl). Poziom insuliny na czczo wynosił 11,41 mU/l (norma 2,60 – 24,90 mU/l). Wykonano także...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy