Dna moczanowa (łac. Diathesis urica), nazywana również podagrą lub artretyzmem, to zespół objawów klinicznych spowodowanych odkładaniem w tkankach i narządach moczanu sodu. Choroba ta była znana już w starożytności, a jej objawy były leczone m.in. przez Hipokratesa. Dna moczanowa jest ściśle powiązana z hiperurykemią, czyli podwyższonym stężeniem kwasu moczowego w surowicy krwi.
Przyczyny i patofizjologia
POLECAMY
Za górną granicę prawidłowego stężenia kwasu moczowego uznaje się 5,2 mg/dl u mężczyzn; 4,0 mg/dl u kobiet przed menopauzą oraz 4,7 mg/dl u kobiet po menopauzie. Hiperurykemia definiowana jest jako stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi powyżej 7,0 mg/dl. Zjawisko to może być związane z uwarunkowaniami genetycznymi (hiperurykemia pierwotna), a także ze zwiększoną podażą puryn lub fruktozy w diecie, przyspieszonym rozkładzie ATP (np. na skutek nadużywania alkoholu), zwiększonym rozpadzie nukleotydów (np. w chorobach rozrostowych), zmniejszeniem wydalania kwasu moczowego przez nerki czy nadmiernym wysiłkiem fizycznym (hiperurykemia wtórna). Kwas moczowy jest końcowym produktem katabolizmu puryn. W organizmie powstaje z rozpadu tkanek, syntezy de novo oraz z puryn pochodzących z diety. Dziennie w ustroju powstaje ok. 250–750 mg kwasu moczowego i aby zachować homeostazę, tyle samo powinno być wydalone. Jeżeli organizm nie jest w stanie wydalić takiej ilości, stężenie kwasu moczowego wzrasta i rozwija się hiperurykemia. Za objawy choroby odpowiedzialne są sole kwasu moczowego, które powstają, gdy stężenie kwasu moczowego jest wyższe niż 6,8 mg/dl, czyli powyżej granicy rozpuszczalności tej substancji. Udowodniono, że do ich krystalizacji dochodzi w okolicach o małym ukrwieniu i obniżonej ciepłocie ciała, przede wszystkim w tkankach miękkich oraz stawach. Skutkiem tego są lokalne zniszczenia struktur stawowych, zmiany w przyczepach ścięgien i chrząstkach oraz powstawanie guzków dnawych, czyli złogów kryształów, które wywołują miejscową reakcję zapalną. Moczany mogą również odkładać się w kanalikach i miąższu nerek oraz kanalikach nasiennych. Głównymi objawami choroby są nawracające ataki ostrego zapalenia stawów, najczęściej stawu podstawowego palucha (podagra). Oczywiście, zapalenie może pojawić się także w innych stawach – stawach stopy, kolana, palców i innych. Towarzyszący mu ból jest silny i pojawia się zazwyczaj w nocy. Ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni lub tygodni, ale jeżeli choroba nie jest leczona, napady będą pojawiać się coraz częściej i zajmują kolejne stawy.
Epidemiologia
Zgodnie z danymi EULAR (European Legaue Against Rheumatism) dna moczanowa dotyka ok. 1–2% ludzi – przede wszystkim mężczyzn – w średnim lub starszym wieku. Szacuje się, że w Polsce choruje od 360 do 780 tys. osób. Kobiety chorują zdecydowanie rzadziej, zazwyczaj w okresie pomenopauzalnym. W ostatnich latach obserwuje się wyraźny wzrost zachorowań, co jest związane ze starzeniem się społeczeństwa, zmianami w diecie i stylu życia, a także przyjmowaniem leków powodujących wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi. Badania epidemiologiczne wykazały, że wzrost liczby zachorowań na dnę moczanową jest wyraźnie skorelowany z innymi chorobami metabolicznymi – otyłością (przede wszystkim typu trzewnego), chorobami układu sercowo-naczyniowego, cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem tętniczym.
Leczenie
W farmakoterapii dny moczanowej stosuje się allopurynol (inhibitor enzymu przekształcającego ksantynę w kwas moczowy), kolchicynę (lek przerywający napady dny) oraz benzobromaron i probenecyd (substancje zwiększające wydalanie moczanu sodowego przez nerki). Nieodłącznym elementem terapii jest również postępowanie niefarmakologiczne, w tym przede wszystkim zmiana stylu życia i stosowanie odpowiedniej diety.
Zalecenia dietetyczne
Celem leczenia dietetycznego dny moczanowej jest zmniejszenie stężenia kwasu moczowego we krwi. Główne założenia diety to ograniczenie spożycia produktów bogatych w puryny oraz aminokwasów do nich metabolizowanych, normalizacja masy ciała, rezygnacja ze spożywania alkoholu oraz zwiększenie spożycia płynów. Posiłki powinny być spożywane regularnie, 3–4 razy dziennie, a ostatni z nich należy zaplanować 3–4 godziny przed snem. Leczenie dietetyczne powinno także uwzględniać zalecenia dla chorób towarzyszących. Udowodniono, że dieta niskopurynowa, stosowana przez okres dwóch tygodni, obniża stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi o 1–2 mg/dl. Najbogatszymi źródłami tych związków są mięso, owoce morza oraz nasiona roślin strączkowych. W amerykańskim badaniu NHNES III nie zaobserwowano, aby produkty roślinne obfitujące w puryny powodowały wzrost stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi. W zaleceniach jednak nadal proponuje się rezygnację z ich spożywania. Pacjentom w szczególności zaleca się rezygnację ze spożywania podrobów, przetworów mięsnych, esencjonalnych bulionów, galaret mięsnych i rybnych, konserw, ryb śledziowatych i dziczyzny. Z produktów bogatobiałkowych chorzy powinni wybierać przede wszystkim produkty mleczne. Zawarte w nich kazeina oraz laktoalbumina nasilają wydalanie kwasu moczowego z moczem. Pacjenci powinni również ograniczyć spożycie cukru i słodyczy. Zaobserwowano, że przyjmowanie produktów bogatych we fruktozę i glukozę prowadzi do wzrostu stężenia kwasu moczowego we krwi. Substancje te przyczynią się do rozwoju otyłości oraz hiperinsulinemii, które z kolei prowadzą do zmniejszenia wydalania kwasu moczowego przez nerki. Specjaliści coraz częściej zwracają uwagę na fakt, że powszechne dodawanie do żywności syropu glukozowo- fruktozowego może być jedną z przyczyn coraz częściej diagnozowanej hiperurykemii. Produktami zawierającymi małe ilości puryn są warzywa, owoce, produkty zbożowe i jaja. To właśnie te składniki, wraz z chudymi przetworami mlecznymi, powinny dominować w diecie osoby chorującej na dnę moczanową. Należy także uwzględniać w niej produkty bogate w kwas eikozapentaenowy (np. ryby morskie) i gamma-linolenowy (np. olej z wiesiołka), które zmniejszają reakcje zapalne wywołane przez odkładanie kryształków moczanów. Warto również polecać pacjentom częste sięganie po wiśnie, czereśnie oraz seler. Wykazano, że spożywanie tych produktów jest wysoce skuteczne w terapii dny moczanowej. Układając jadłospis, należy również pamiętać, że dieta bogata w węglowodany nasila wydalanie kwasu moczowego, natomiast bogata w tłuszcze – hamuje to zjawisko. Odwodnienie organizmu powoduje wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi i sprzyja wytrącaniu moczanów sodu. W związku z tym pacjentom z hiperurykemią zaleca się duże spożycie płynów, w ilości co najmniej 3 l/dobę. Najbardziej polecanymi napojami są wody mineralne i alkaiczne, a także herbaty owocowe i ziołowe. Chorym odradza się sięganie po czarną herbatę, naturalną kawę i herbatę. Wykazano również, że napoje alkoholowe powodują wzrost stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi. Szczególnie niekorzystne jest spożywanie piwa, które w porównaniu do innych rodzajów napojów alkoholowych najbardziej nasila hiperurykemię.
Leczenie nadwagi
W przypadku towarzyszącej nadwagi lub otyłości stosowana dieta powinna prowadzić do redukcji masy ciała. Pacjentom odradza się stosowanie głodówek i drastycznych diet odchudzających, ponieważ wiążą się one ze znacznym zwiększeniem stężenia kwasu moczowego we krwi. Niebezpieczne są również diety bogatobiałkowe, które mogą zwiększać częstotliwość ostrych napadów choroby. Terapia odchudzająca powinna uwzględniać regularną aktywność fizyczną o umiarkowanym nasileniu. Pacjentom odradza się intensywny wysiłek fizyczny, który hamuje wydalanie kwasu moczowego i może być przyczyną ataku choroby. Utrata masy ciała powinna być powolna, ale systematyczna. Dieta jest jedną z najważniejszych form leczenia dny moczanowej. Powinna uwzględniać nie tylko ograniczenie spożycia produktów bogatych w puryny, ale także prowadzić do normalizacji masy ciała. Zalecenia muszą również obejmować wytyczne dla często współwystępujących chorób metabolicznych. Pacjent świadomy roli diety w leczeniu choroby może w znaczący sposób wpłynąć na jej przebieg.
Bibliografia:
1. Choi H.K., Liu S., Curhan G., Intake of purine-rich foods, protein, and dairy products and relationship to serum levels of uric acid: The Third National Health and Nutrition Examination Survey, Arthrits. Rheum. 2005, 52, 1:283-289.
2. Gindzieńska-Sieśkiewicz E., Sierakowski S., Domysławska I., Sulik A., Dna moczanowa – aktualne spojrzenie na diagnostykę i leczenie, Reumatologia 2010; 48, 6:425-428.
3. Kaneko K., Aoyagi O.,Fukuuchi T., Inazawa K., Yamaoka M., Total purine and purine base content of common foodstuffs for facilitating nutritional therapy for gout and hyperuricemia, Biol. Pharm. Bull. 2014; 37, 5:709–721.
4. Kozłowska L., Hiperurykemia i dna moczanowa, Dietoterapia, PZWL 2014, s.323-333.
5. Majdan M., Borys O., Dna i schorzenia towarzyszące podwyższonemu stężeniu kwasu moczowego, Rocz. Pomor. Akad. Med. 2010, 56, supl. 1:34-39.
6. Racibowski F., Maślińska M., Kłak A., Filipiak K., Szymański F., Szczypior A., Występowanie i leczenie dny moczanowej w Polsce. Analiza. Wskazania. Rekomendacje, Raport Instytutu Ochrony Zdrowia, Warszawa 2015.
