Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza lekarska i dietetyczna

19 stycznia 2019

NR 2 (Kwiecień 2018)

Diagnoza lekarska w zespole policystycznych jajników (PCOS)

0 97

Zespół policystycznych jajników (policystic ovary syndrome – PCOS) jest najczęstszą endokrynopatią występującą u 5–10% kobiet w wieku prokreacyjnym i stanowiącą w krajach rozwiniętych najczęstszą przyczynę niepłodności z powodu braku owulacji. 

Do postawienia rozpoznania u kobiet dorosłych wymagane jest potwierdzenie obecności dwóch z trzech opracowanych w 2003 r. kryteriów rotterdamskich: 

  1. rzadkie jajeczkowanie lub jego brak, 
  2. charakterystyczny obraz wielotorbielowatych jajników w badaniu ultrasonograficznym, 
  3. kliniczne i/lub biochemiczne wykładniki hiperandrogenizmu. 

Przez rzadkie jajeczkowanie lub jego brak uważa się odstęp pomiędzy miesiączkami większy niż 35 dni, brak miesiączki powyżej sześciu miesięcy. Aby dokonać oceny jajeczkowania, powinno się używać USG oraz oznaczenia poziomu progesteronu w 20.–24. dniu cyklu, który powinien wynosić powyżej 4 ng/ml. Jako obraz wielotorbielowatych jajników uważa się co najmniej 12 pęcherzyków o średnicy 2–9 mm, objętość jajnika > 10 ml. 

Za wykładniki hiperandrogenizmu uważa się hirsutyzm (objaw kliniczny), podwyższony poziom całkowitego testosteronu lub wolny indeks androgenów < 5%.

Ten ostatni parametr oblicza się ze wzoru: testosteron (mmol/l) * 100/ SHGB. Należy podkreślić, że rozpoznanie PCOS można postawić jedynie po wcześniejszym wykluczeniu innych zaburzeń endokrynologicznych o podobnej symptomatologii (m.in. zespół/choroba Cushinga, wrodzony przerost nadnerczy, zaburzenia funkcji tarczycy, hiperprolaktynemię, guzy produkujące androgeny oraz otyłość prostą). 

Obecnie odmienne podchodzi się do rozpoznania PCOS u nastolatek:

  • nie stwierdza się szybciej niż dwa lata po pierwszej miesiączce. Rozpoznanie następuje, jeśli mamy do czynienia z brakiem miesiączki powyżej 90 dni lub jeśli są rzadsze niż 45 dni oraz poziom testosteronu jest wyższy od 70 ng/ml. Dziewczynki spełniające pozostałe kryteria rozpoznania traktuje się jako zagrożone PCOS w przyszłości. Pozostałych kryteriów nie bierze się pod uwagę, ponieważ w okresie dojrzewania zmiany hormonalne oraz obraz jajników mogą być takie jak w PCOS [1].

Patogeneza 

Obecnie uważa się, że u podłoża zespołu PCOS leży defekt receptora insuliny. Badania prowadzone na adipocytach pacjentek z PCOS wskazują na zaburzenia przekaźnictwa postreceptorowego po połączeniu się insuliny ze swoistym receptorem [2]. 

Upośledzone działanie insuliny w PCOS dotyczy głównie wpływu na transport glukozy oraz lipolizę. Oporność komórkowa na insulinę prowadzi do nadmiernego wydzielania insuliny, która z kolei stymuluje w jajnikach receptory dla insuliny obecne w komórkach warstwy ziarnistej, komórkach osłonki pęcherzyków oraz w obrębie podścieliska jajnika. Insulina w wyższych stężeniach może wywierać wpływ na steroidogenezę jajnikową także poprzez receptory dla IGF-1 [3], który jest jednym z czynników stymulujących syntezę androgenów w komórkach tekalnych jajnika. Jednocześnie hiperinsulinemia pośrednio nasila jajnikową produkcję androstendionu przez zwiększenie wrażliwości komórek ziarnistych jajnika na działanie LH. Wysokie stężenia insuliny hamują wątrobową syntezę białka wiążącego hormony płciowe (sex hormone binding globulin – SHBG), co w konsekwencji zwiększa stężenie wolnych, aktywnych androgenów w surowicy krwi. Hiperandrogenemia u kobiet z PCOS prowadzi z kolei do hiperestrogenizmu wynikającego ze zwiększonej aromatyzacji androgenów w tkankach obwodowych (wątroba, mięśnie i tkanka tłuszczowa). Zwiększona produkcja estrogenów i androgenów zaburza stosunek LH/FSH, co wpływa negatywnie na pracę jajnika, w ten sposób tworzy się „zamknięte koło” zaburzeń hormonalnych, które trudno przerwać. Insulinooporność może występować niezależnie od wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI), ale znacznie częściej stwierdza się ją u kobiet otyłych z PCOS (ok. 70%) niż u szczupłych (ok. 30%) [2]. Ponadto otyłość, zwłaszcza typu brzusznego, znacząco wpływa na stopień insulinooporności [4].

Objawy kliniczne

Należy pamiętać, że objawy mogą być osobniczo bardzo różne, najczęstsze jednak to:

  • nieregularne miesiączki/brak miesiączek,
  • obfite, bolesne miesiączki,
  • niepłodność,
  • hirsutyzm (występowanie u kobiety owłosienia w lokalizacji typowej dla mężczyzn – broda, sutki, klatka piersiowa, okolica krzyżowa),
  • trądzik,
  • przetłuszczająca się skóra i włosy,
  • ciemne przebarwienia okolicy sromu, odbytu, pach,
  • bóle piersi,
  • tendencje do depresji,
  • otyłość,
  • napadowa ochota na jedzenie/słodycze,
  • problemy ze snem.

Skutki odległe

Wszystkie kobiety z PCOS powinny być diagnozowane w kierunku zespołu metabolicznego i jego składowych: cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego oraz hiperlipidemii, a co za tym idzie – chorób sercowo-naczyniowych. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) [5] przesiewowe badania w kierunku cukrzycy powinny być wykonywane co roku. PCOS jest uznanym czynnikiem ryzyka nietolerancji glukozy (IGT) (31–35%) i cukrzycy (7,5–10%). Co ciekawe, ryzyko to istnieje zawsze w stosunku do reszty populacji niezależne od istniejącego BMI [6, 7]. Ryzyko progresji od normalnego poziomu glukozy we krwi do IGT i cukrzycy typu 2 może wynieść 5–15% w ciągu trzech lat.

Częściej też spotyka się bezdech senny. W badaniach wykazano, że najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym wystąpienia bezdechu sennego jest stężenie insuliny w osoczu na czczo i wskaźnik glukoza/insulina [8].

Rzadkie miesiączkowanie lub jego brak u pacjentek z PCOS przy współwystępowaniu podwyższonych stężeń estrogenów może doprowadzić do rozrostu, a następnie raka endometrium  [9, 10].

Diagnostyka

W przypadku podejrzenia PCOS należy oznaczyć w badaniach laboratoryjnych:

  • stosunek LH/FSH (badanie powinno się wykonać w 3.–5. dniu cyklu),
  • PRL (badanie powinno się wykonać w 3.–5. dniu cyklu),
  • poziom testosteronu,
  • poziom SHGB,
  • poziom progesteronu w 20.–24. dniu cyklu,
  • test obciążenia glukozy (najlepiej krzywa cukrowa i insulinowa),
  • profil lipidowy,
  • TSH, ft3, ft4.

Dużą pomocą w diagnostyce jest ultrasonografia, w której można oceniać owulację oraz grubość endometrium, należy też pamiętać o ocenie wątroby ze względu na duże ryzyko jej niealkoholowego stłuszczenia.

Pułapki diagnostyczne

  • Należy zwrócić uwagę na fakt, że mimo iż u podłoża PCOS leży insulinooporność, to nie należy ona do kryteriów rozpoznania, wynika to m.in. z trudności diagnostycznych. 

Referencyjną metodą rozpoznawania insulinooporności jest test klamry euglikemicznej, polega on na uzależnionym od powierzchni ciała wlewie insuliny i równoczesnym wlewie glukozy z taką prędkością, aby utrzymać normoglikemię. Miarą insulinooporności jest zużycie glukozy – im większa insulinooporność, tym jest ono mniejsze. Ze względu na trudności tej metody jest ona zarezerwowana dla warunków klinicznych [11]. Dlatego też opracowano wiele wskaźników insulinooporności i insulinowrażliwości, w tym najpopularniejszy test HOMA. Wykazano także, że u pacjentek z PCOS stężenie SHBG stanowi integralny marker insulinooporności, który można stosować do jej wykrywania w celu wdrożenia leczenia preparatami zwiększającymi wrażliwość tkanek na działanie insuliny [12]. Wykazanie obecności insulinooporności u pacjentek z PCOS nie jest zalecane przez żadne z towarzystw naukowych.

Należy też pamiętać o tym, że u pacjentek stosujących nowoczesne niskodawkowe tabletki antykoncepcyjne przez wiele lat obraz ich jajników w USG może nie spełniać kryteriów PCOS. Wynika to z tego, że niskodawkowe estrogenno-progestagenowe preparaty antykoncepcyjne blokują czynność jajników (które są źródłem nadmiaru androgenów) oraz istotnie wpływają na metabolizm (profil lipidowy, insulinooporność) –nie zaburzają go w odróżnieniu od starszych preparatów [13]. Z tej grupy będą wywodziły się pacjentki, które przez wiele lat od okresu nastoletniego, przyjmując tabletki antykoncepcyjne, nie manifestowały objawów PCOS, a pojawiły się one dopiero po ich odstawieniu. Wtedy te objawy często błędnie wiąże się negatywnym wpływem długotrwałego stosowania antykoncepcji.

  • Często popełnianym błędem u pacjentek z PCOS jest rozpoznawanie u nich przedwczesnej menopauzy, kiedy przedwcześnie przestają miesiączkować.

Zastosowanie u nich nieodpowiedniej hormonalnej terapii zastępczej będzie skutkować zwiększonymi zaburzeniami metabolicznymi w organizmie. Diagnostyka różnicowa w tym przypadku jest prosta i wymaga jedynie zastosowania ultrasonografii (ocena endometrium) oraz badań hormonalnych wymienionych wcześniej.

Leczenie

  • Zmiana stylu życia za pomocą odpowiedniej diety i zastosowania ćwiczeń fizycznych pozostaje podstawową metodą leczenia otyłości w przypadku PCOS. 

Najczęściej jest to otyłość typu brzusznego, nawet jeśli wskaźnik BMI jest prawidłowy. Znacząca utrata masy ciała, szczególnie w pasie brzusznym, prowadzi do samoistnego wznowienia jajeczkowania, poprawy w zakresie płodności [14], zwiększenia stężenia SHBG i zmniejszenia stężenia podstawowego insuliny [15, 16].

Zgodnie z zaleceniami Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society zaleca się: redukcję stresu, codzienną aktywność fizyczną (co najmniej 30 minut), dietę z niskim indeksem glikemicznym, stosowanie produktów spożywczych niskoprzetworzonych.

  • Głównym lekiem stosowanym w PCOS jest metformina ze względu na defekt receptora insulinowego, a co z tym związane – z dużym ryzykiem rozwinięcia się w przyszłości zaburzeń metabolicznych [17, 18]. 

Jej stosowanie przywraca także regularność krwawień. Działanie metforminy polega na hamowaniu wątrobowej glukoneogenezy, zmniejszeniu wchłaniania glukozy w jelitach oraz zwiększaniu obwodowego jej wychwytu i metabolizmu, poprawia także insulinowrażliwość tkanek docelowych.

Leczenie farmakologiczne powinno być także uzależnione od oczekiwanego efektu na poszczególnych etapach życia kobiety. 

  1. Jeśli pacjentka nie planuje ciąży i nie zależy jej na antykoncepcji, preferowane jest stosowanie progestagenu w drugiej fazie cyklu miesiączkowego w celu zrównoważenia przewagi estrogenów w organizmie, która jest szczególnie niekorzystna, jeśli chodzi o wpływ na błonę śluzową macicy. Postępowanie takie spowoduje regularne jej złuszczanie się, co oznacza przywrócenie prawidłowego rytmu miesiączkowego. Progestagenem, który do tego najlepiej się nadaje, jest dydrogesteron, ponieważ pobudza on jedynie receptor progesteronowy, dzięki czemu nie pogłębia zaburzeń metabolicznych. Dodatkowymi zaletami jego stosowania jest zmniejszenie hiperinsulinemii, zmniejszenie stanów prozapalnych, zwiększa się adipoliza, poprawia się niekorzystny profil lipidowy.
  2. Jeśli pacjentka nie planuje ciąży i zależy jej na antykoncepcji, można zastosować doustne środki antykoncepcyjne. Ważne jest, aby zawierały 20  µg etynyloestradiolu oraz drospirenon. Wykazano bowiem, że zastosowanie w doustnych środkach antykoncepcyjnych drospirenonu posiadającego efekt antyandrogenny i antagonistyczny do aldosteronu, w połączeniu z 20 μg etynyloestradiolu zmniejsza insulinooporność. Obserwacja ta dotyczyła jednak nieotyłych kobiet z PCOS [19]. Z drugiej strony należy pamiętać, że stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających 35 μg etynyloestradiolu u kobiet z PCOS z towarzyszącą nadwagą (BMI > 27) zwiększa insulinooporność [20, 21]. Alternatywną metodą jest zastosowanie systemu terapeutycznego domacicznego – IUD (wkładka antykoncepcyjna) zawierającego 13,5 mg lewonorgestrelu. Przy tak niskiej dawce działa on praktycznie tylko w obrębie macicy, oddziałując korzystnie na błonę śluzową macicy, nie wpływając z drugiej strony niekorzystnie na profil lipidowy u pacjentki.
  3. Jeśli pacjentka planuje zajście w ciążę i zostaje stwierdzony brak owulacji, to należy zastosować leki stymulujące owulację, takie jak cytrynian clomifenu czy letrozol, który okazuje się skuteczniejszy. Jest jednak rzadziej stosowany, ponieważ obecnie nie posiada oficjalnej rejestracji w zakresie stymulacji jajeczkowania oraz nie powstały jeszcze prace naukowe dotyczące jego działania teratogennego.
  4. W przypadku hormonalnej terapii zastępczej w okresie premenopauzy i menopauzy powinno się stosować preparaty...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy