Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza lekarska i dietetyczna

2 lutego 2019

NR 5 (Październik 2018)

Diagnoza lekarska u kobiety z cukrzycą ciążową

0 113

Cukrzyca jest najczęstszym powikłaniem metabolicznym w ciąży. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO 2013) zaburzenia gospodarki węglowodanowej w czasie ciąży klasyfikujemy jako: 1) rozwijającą się cukrzycę w ciąży (spełnia ogólne kryteria rozpoznania cukrzycy) oraz 2) cukrzycę ciążową (ang. gestational diabetes mellitus – GDM). Pacjentki z rozpoznaną cukrzycą (typu 1,2 lub MODY) przed ciążą klasyfikujemy do odrębnej grupy cukrzycy przedciążowej (ang. pre-gestional diabetes mellitus – PGDM) [1].

Obecna definicja cukrzycy ciążowej obejmuje każdą nieprawidłowość gospodarki węglowodanowej wykrytą podczas ciąży. Kryteria rozpoznania nieprawidłowej glikemii na czczo (ang. impaired fasting glucose – IFG) i upośledzonej tolerancji glukozy (ang. impaired glucose tolerance – IGT) zdefiniowane dla ogólnej populacji nie mają zastosowania w grupie ciężarnych. W Europie GDM dotyczy 3–5% kobiet ciężarnych i stanowi 90% przypadków cukrzycy towarzyszącej ciąży. Częstość występowania może wynosić od 1 do 14% w zależności od badanej populacji i przyjętych testów diagnostycznych [2]. U około 1/3 kobiet cukrzyca ciążowa powtarza się w kolejnej ciąży [3]. Wystąpienie cukrzycy w ciąży jest silnym czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 u matki w dalszych latach życia [4].

Etiologia zaburzeń gospodarki węglowodanowej w ciąży

U kobiet w ciąży w wyniku działania hormonów antagonistycznych do insuliny (laktogen łożyskowy, estrogeny, progesteron i prolaktyna) obserwujemy insulinooporność [5]. Wskazuje się również na inne czynniki uczestniczące we wzroście insulinooporności i patogenezie cukrzycy ciążowej. Wykazano, że stężenia adipokin, powstających w komórkach tłuszczowych (adiponektyny, leptyny, rezystyny), znacząco różnią się w ciąży powikłanej GDM w porównaniu z ciążą fizjologiczną [6]. Na początku ciąży zmiany metaboliczne w organizmie matki prowadzą do nagromadzenia związków energetycznych dla rozwijającego się płodu. W drugiej połowie ciąży, kiedy szybko rozwijający się płód i łożysko zużywają nagromadzone substraty, obserwujemy wzrost insulinooporności [7]. W odróżnieniu od insuliny glukoza przenika przez barierę łożyskową z krwiobiegu matki do płodu zgodnie z gradientem stężeń. Hiperglikemia matki powoduje wysokie stężenia glukozy u płodu. Od około 20. tygodnia ciąży komórki wysp trzustki płodu stają się wrażliwe na glukozę, która przenikając w nadmiarze, powoduje przerost komórek beta oraz nadprodukcję insuliny, co prowadzi do nadmiernego wzrastania płodu (makrosomii), przyspieszonego metabolizmu i hipoksemii. Makrosomia płodu (tj. masa urodzeniowa powyżej 4 kg) jest najczęstszym powikłaniem cukrzycy ciążowej i przy jednoczesnej niedojrzałości płodu (przede wszystkim układu oddechowego) zwiększa ryzyko powikłań położniczych (większy odsetek porodów zabiegowych, cięć cesarskich, porodów indukowanych, urazów dróg rodnych). W przypadku noworodka urodzonego przez matkę chorującą na cukrzycę ryzyko dystocji barkowej jest kilkukrotnie większe [8]. Ponadto częściej w grupie kobiet z cukrzyca ciążową obserwuje się nadciśnienie indukowane ciążą i stan przedrzucawkowy [9]. Hiperglikemia matki może prowadzić do obumarcia wewnątrzmacicznego lub do wystąpienia wad wrodzonych (najczęściej układu nerwowego i wad serca) [10].

Do czynników ryzyka cukrzycy ciążowej należą [11]:

  1. wiek matki powyżej 35 lat,
  2. masa ciała urodzonych uprzednio dzieci powyżej 4 kg,
  3. urodzenie noworodka z wadą rozwojową,
  4. zgon wewnątrzmaciczny w wywiadzie,
  5. nadciśnienie tętnicze lub nadwaga, otyłość matki przed ciążą,
  6. wywiad rodzinny obciążony w kierunku cukrzycy typu 2,
  7. przebyta cukrzyca ciążowa w poprzednich ciążach,
  8. wielorództwo,
  9. zespół policystycznych jajników. 

Rozpoznanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej w ciąży

W początkowym okresie rozwoju cukrzyca u kobiet w ciąży nie daje objawów klinicznych, dlatego rozpoznanie opiera się na pomiarze stężenia glukozy we krwi. Glikemię na czczo (poziom glukozy w krwi żylnej) należy oznaczyć u każdej kobiety ciężarnej podczas pierwszej wizyty. Poniżej przedstawiono interpretację wyniku [12]:

  • jeśli prawidłowa wartość glikemii na czczo w ciąży wynosi < 92 mg/dl (< 5,1 mmol/l), wówczas lekarz ginekolog zaleci standardowe wykonanie doustnego testu obciążenia 75 g glukozy (ang. oral glucose tolerance test – OGTT) dopiero w 24–28 tygodniu ciąży;
  • jeśli wartość glikemii mieści się w zakresie 92–125 mg/dl (5,1–6,9 mmol/l), należy możliwie szybko wykonać OGTT;
  • jeśli wartość przekroczy ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l), należy powtórzyć oznaczenie na czczo w najbliższych dniach. Dwukrotny wynik ≥ 126 mg/dl oznacza cukrzycę w ciąży (spełnione są ogólne kryteria rozpoznania cukrzycy).

Test doustnego obciążenia 75 g glukozy (Oral Glucose Tolerance Test – OGTT)

Makrosomia płodu (tj. masa urodzeniowa powyżej 4 kg) jest najczęstszym powikłaniem cukrzycy ciążowej.

 

U kobiet w ciąży obowiązują inne zasady wykonywania OGTT niż u mężczyzn i kobiet niebędących w ciąży. Zaleca się wykonanie testu na początku ciąży, jeśli wartość glikemii na czczo oznaczonej na pierwszej wizycie przekracza 92 mg/dl (do 125 mg/dl). Lekarz może również zalecić wykonanie OGTT na początku ciąży u kobiet z czynnikami ryzyka cukrzycy ciążowej. W pozostałych przypadkach badanie standardowo powtarza się w 24.–28. tygodniu ciąży. W 1961 r. O’Sullivan po raz pierwszy użył określenia „cukrzyca ciążowa”, a w 1964 r. zaproponował kryteria rozpoznania cukrzycy u kobiet w ciąży [13]. Postęp wiedzy na temat niekorzystnego wpływu hiperglikemii na rozwijający się płód, który dokonał się przez następne 50 lat, spowodował ewolucję strategii diagnostycznych [14]. Aktualnie przyjęte kryteria diagnostyczne są wynikiem konsensusu, ale nadal trwają dyskusje na temat badań przesiewowych i rozpoznania GDM [15]. Wytyczne, oparte na rekomendacjach światowych, publikowane są corocznie przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, a przyjmowane wspólnie przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne i Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. Aktualnie w Polsce u ciężarnych zaleca się wykonanie testu OGTT z 75 g glukozy z 3-krotnym oznaczeniem stężenia glukozy we krwi. Na badanie należy zgłosić się rano, na czczo (ok. 8–10 godzin od ostatniego posiłku). Kilka dni przed badaniem nie należy zmieniać nawyków żywieniowych (nie stosować ograniczeń węglowodanów w diecie) oraz wykonywać zwykłą aktywność fizyczną. Pierwsze oznaczenie wykonuje się przed wypiciem roztworu glukozy (75 g w 200–250 ml wody należy wypić w ciągu 3–5 minut) oraz 60 i 120 minut po obciążeniu glukozą. W celu poprawienia walorów smakowych dozwolone jest dodanie cytryny (u niektórych pań w ciąży wypicie słodkiego płynu na czczo może spowodować mdłości).

Przez cały okres badania należy siedzieć, nie przyjmować pożywienia, płynów i nie palić papierosów. Obecnie nie wykonuje się testu przesiewowego z użyciem 50 g glukozy.

Lekarz może również zalecić wykonanie OGTT na początku ciąży u kobiet z czynnikami ryzyka cukrzycy ciążowej. W pozostałych przypadkach badanie standardowo powtarza się w 24.–28. tygodniu ciąży.

 

Do rozpoznania cukrzycy ciążowej zgodnie z zaleceniami WHO 2013 wystarczy jedno z trze...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy