Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza lekarska dny moczanowej w zespole metabolicznym

Artykuł | 20 stycznia 2019 | NR 3
86

Dna moczanowa oraz zespół metaboliczny to jednostki chorobowe powszechnie znane i bardzo często spotykane w gabinecie lekarskim. Objawy somatyczne sugerujące dnę występowały już w starożytnych cywilizacjach; pierwszy kliniczny opis oraz określenie „podagra” opracował Hipokrates. Co ciekawe, z powodu dny cierpiało wielu sławnych ludzi, m.in. Isaac Newton, Aleksander Wielki czy Benjamin Franklin [1]. 

Badania epidemiologiczne donoszą, że u pacjentów z rozpoznaną dną moczanową częściej występuje zespół metaboliczny, w przeciwieństwie do pacjentów zdrowych [2]. 

Na dnę choruje ok. 3% populacji, przeważnie mężczyźni, natomiast zespół metaboliczny według różnych danych dotyka 10–40% ludzi, a wśród osób starszych odsetek ten może być jeszcze wyższy [3, 4].

Dna moczanowa to zapalenie stawów spowodowane gromadzeniem moczanu sodu i jego krystalizacją w płynie stawowym oraz powstawaniem złogów moczanowych w innych narządach na skutek nieodpowiedniej diety, np. spożywania dużej ilości mięsa, fruktozy czy alkoholu. Ponadto do zaburzenia może dochodzić w przebiegu chorób nerek czy w przypadku zwiększonego obrotu nukleotydów, np. w chorobie nowotworowej.

W badaniach laboratoryjnych występuje hiperurykemia, czyli wzrost poziomu kwasu moczowego we krwi > 7 mg/dl (420 mcmol/dl); hiperurykemia może być wrodzona (genetyczna) lub nabyta [5]. Czynniki ryzyka wystąpienia ostrego napadu dny moczanowej to dieta bogatopurynowa, alkoholizm, szybka utrata masy ciała, ostre infekcje, stan po dializie czy zabiegu operacyjnym [6].

Patogeneza zapalenia stawów w przebiegu dny jest dość dobrze poznana. Kryształy moczanu sodu promują rozszczepianie składnika C5 dopełniacza na swojej powierzchni, katalizują dalszą aktywację składników dopełniacza oraz powodują migrację komórek fagocytarnych i uwolnienie całego szeregu mediatorów zapalnych i transkrypcyjnych, takich jak np. AP-1, interleukina 8 lub leukotrien B4 [7].

Kliniczna manifestacja dny może obejmować jedną lub więcej cech; może to być hiperurykemia, ostry ból jednego lub wielu stawów, miękkie depozyty moczanu sodu w tkankach (tophi) czy kamica moczanowa. Dna może przebiegać jako ostra, przewlekła lub podostra. Najbardziej charakterystyczny jest ostry napad dny, czyli podagra. Ból i stan zapalny rozwijają się nagle, najczęściej nad ranem i obejmują I staw śródstopno-paliczkowy, który jest obrzęknięty i zaczerwieniony. Również mogą być zajęte inne stawy, np. łokciowy, nadgarstkowy i kolanowy. Zazwyczaj 90% napadów to dna klasyczna (podagra), 15% pacjentów prezentuje postać wielostawową [6].

Leczenie dny jest zarówno niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne. Bardzo ważna jest edukacja pacjentów z zakresu patofizjologii, zachorowalności i przebiegu dny oraz sposobów leczenia zarówno farmakologicznego, jak i niefarmakologicznego. Integralną częścią leczenia jest odpoczynek oraz wykonywanie okładów z lodu na zmieniony zapalnie staw. Ważne jest też unikanie czynników ryzyka wywołania napadu dny, np. ograniczenie spożycia alkoholu lub czerwonego mięsa. Ponadto spożywanie wiśni lub ekstraktu z ich owoców w ciągu 48 godzin może zredukować ryzyko ponownego napadu dny o 35–45%.

Również spożywanie mleka w proszku oraz tłuszczu mlecznego zmniejsza częstotliwość napadów. Pacjenci powinni unikać ekspozycji na niskie temperatury oraz odwodnienia. Podawanie kwasów omega-3 redukuje stan zapalny wywołany kryształami moczanu sodu [8]. Istnieje także korelacja pomiędzy nadwagą i otyłością a zachorowaniem na dnę. Redukcja masy ciała w istotny sposób wpływa na proces leczenia; spadek ilości tłuszczu trzewnego powoduje redukcję poziomu kwasu moczowego w surowicy krwi. Prewencją napadów dny może być także wyeliminowanie spożycia fruktozy; cukier ten wchodzi w szlaki metaboliczne puryn, promując utratę regulatorów ich syntezy [2].

Leczenie farmakologiczne obejmuje przede wszystkim uśmierzenie bólu oraz zmniejszenie obrzęku stawu. Stosowane są niesterydowe leki przeciwzapalne w standardowych dawkach, m.in. diklofenak lub indometacyna, ale także inne leki z tej grupy [9]. W celu przerwania napadu dny podaje się kolchicynę w dawce 1 mg, następnie 0,5 mg po upływie 30 min, jeżeli ból nie ustąpi można podać ponownie po 12 godzinach. Wyedukowani pacjenci mogą podczas napadu samodzielnie przyjąć tabletkę kolchicyny. Podanie leku przerywa się w przypadku wystąpienia objawów niepożądanych, a więc wymiotów i bólu brzucha. Dodatkowo podaje się prednizolon w dawce 30–35 mg przez 3–5 dni, można rozważyć podanie GKS dostawowo. W przypadku częstych napadów dny opcją terapeutyczną jest kanakinumab – ludzkie przeciwciało monoklonalne przeciw IL -1, dotyczy to chorych, u których napady występują częściej niż trzy razy w roku [5]. Lekiem, który ma zapobiegać napadom dny, jest allopurinol, inhibitor oksydazy ksantynowej (enzymu biorącego udział w syntezie puryn) w dawce 300 mg/dzień [9]. Jako uzupełnienie terapii można zastosować lesinurad – nowy selektywny inhibitor reabsorpcji moczanów w nerkach, 90% pacjentów z hiperurykemią ma zmniejszony klirens nerkowy kwasu moczowego [10, 11].

Do oceny odpowiedzi na leczenie wykorzystuje się metody radiologiczne, m.in. USG z oceną depozytów kryształów moczanu sodu, rezonans magnetyczny czy tomografię komputerową. Zastosowanie ma również konwencjonalne zdjęcie RTG, wykonywane w celu oceny destrukcji stawu, czy badania laboratoryjne, np. poziom kwasu moczowego, markery zapalne itp. Aby postawić rozpoznanie, stosuje się kryteria EULAR/ACR [5, 12].

Jak już wspomniano, zespół metaboliczny jest jednym z częstych zaburzeń i zwykle współtowarzyszy dnie moczanowej [4]. Zespół metaboliczny to jednostka chorobowa, na którą składają się zaburzenia fizyczne i laboratoryjne, co skutkuje zaburzeniem ogólnego metabolizmu oraz wzrostem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, miażdżycy, cukrzycy typu 2 oraz zwiększoną śmiertelnością. Definicja zespołu metabolicznego została opracowana przez National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) oraz Międzynarodowe Towarzystwo Diabetologiczne [13]. Aby rozpoznać zespół metaboliczny, muszą być spełnione trzy z pięciu kryteriów:

  • otyłość brzuszna – obwód talii u mężczyzn 102 cm, u kobiet 88 cm,
  • nieprawidłowa glikemia na czczo – powyżej 100 mg/dl lub leczenie cukrzycy,
  • ciśnienie tętnicze krwi > 130/85 lub stosowanie leków hipotensyjnych,
  • poziom cholesterolu HDL < 40 mg/dl u mężczyzn i < 50 mg u kobiet lub leczenie hiperlipidemii,
  • poziom trójglicerydów powyżej 150 mg/dl lub stosowanie leków.

Do czynników ryzyka powstania zespołu metabolicznego należą przede wszystkim nadwaga i otyłość, a dokładniej nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej. Badania wykazują, że zespół metaboliczny występuje u ok. 5% pacjentów z prawidłową masą ciała, u 22% z nadwagą oraz u ponad 60% otyłych. W przypadku cukrzycy typu 2 nawet 75% pacjentów prezentuje cechy zespołu metabolicznego [14]....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy