Choroba hemoroidalna – leczenie farmakologiczne i dietoterapia

Do najczęstszych chorób odbytu należy choroba hemoroidalna (łac. varices haemorrhoidales – żylaki odbytu). Dane epidemiologiczne szacują, że to schorzenie dotyka ok. 50–90% osób, u których choroba wystąpiła przynajmniej raz w życiu. Hemoroidy (guzki krwawnicze) to prawidłowe struktury naczyniowe o budowie jamistej, w obrębie których występują liczne połączenia tętniczo-żylne. Umiejscowione są w okolicy kanału odbytu, a do ich funkcji należy pomocnicza funkcja w wypróżnieniu; są to pakiety wypełniające się krwią [1]. Sama choroba hemoroidalna to uwypuklenie się i powiększenie tych struktur; linia grzebieniasta jest miejscem podziału na guzki krwawnicze wewnętrzne i zewnętrzne. 
Wyróżnia się cztery stopnie choroby hemoroidalnej: 

• I stopień – powiększenie guzków bez ich wypadania, 
• II stopień – guzki wypadające samoistnie podczas wypróżniania, lecz cofające się samoistnie,
• III stopień – guzki wypadające podczas wypróżnienia i wymagające ręcznego odprowadzenia, 
• IV stopień – guzki nieodprowadzalne [2]. 

Początkowo sądzono, że przyczyną powstawania choroby hemoroidalnej jest nadciśnienie wrotne, obecnie uważa się, że choroba powstaje na skutek zmian w tkankach podtrzymujących sploty żylne. Dodatkowo proces ten można spotęgować poprzez dźwiganie, długotrwałe siedzenie czy zaparcia [3]. Do innych czynników ryzyka można zaliczyć nieodpowiednią dietę (zbyt mała ilość błonnika), ciążę, biegunkę, otyłość, przyjmowanie leków takich jak NLPZ, brak aktywności fizycznej oraz palenie tytoniu. Nie bez znaczenia dla powstania choroby są wysiłkowe defekacje i długie przebywanie w toalecie [4]. Objawy choroby to krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego – świeża krew występuje w trakcie lub bezpośrednio po zakończeniu defekacji; krwawienie może być masywne lub mogą występować tylko plamienia. Ból najczęściej towarzyszy wypadniętym guzkom IV stopnia i związany jest z obrzękiem unerwionej bólowo anodermy. Wskazania do leczenia zachowawczego to ostry okres choroby, ciąża, pacjenci o ostrej fazie nieswoistych chorób jelit, osoby z niedoborami odporności, np. HIV, również jako leczenie podstawowe stopni I i II oraz uzupełniające w stopniach III i IV. Jest to leczenie dietetyczne oraz farmakologiczne [5].

Leczenie dietetyczne

Leczenie dietetyczne polega na stosowaniu diety przeciwzaparciowej, w tym preparatów błonnikowych. Stosowanie błonnika w ilości 20–30 g/dzień korzystnie wpływa na zmniejszenie intensywności krwawień i świądu [6]. Zarówno błonnik rozpuszczalny (psyllium), jak i nierozpuszczalny (otręby) redukują występowanie zaparć. Suplementację diety zaczyna się od 5 g/dzień w dwóch dawkach podzielonych, które należy przyjmować z płynami i/lub posiłkami i stopniowo zwiększać co dwa tygodnie do dawki 15 g/dzień. Odpowiedź na błonnik uzyskuje się zazwyczaj po kilku tygodniach; część pacjentów może skarżyć się na nadmierną ilość oddawanych gazów, co można zredukować, stosując inny preparat błonnika [7]. Wskazane jest spożywanie owoców, które są źródłem błonnika, wody oraz sorbitolu. Owoce szczególnie wykorzystywane w leczeniu zaparć to jabłko ze skórką jako źródło błonnika, śliwki, gruszki, winogrona i kiwi. W badaniach klinicznych spożywanie kiwi powoduje wzrost liczby wypróżnień, objętości stolca oraz znaczne ułatwienie wypróżniania [8]. Sugeruje się kilka mechanizmów, m.in. wysoką zawartość włókna pokarmowego – 2–3 g/100 g owoców oraz obecność enzymu aktynidyny, który stymuluje górny odcinek przewodu pokarmowego, co w konsekwencji przyspiesza perystaltykę całego przewodu pokarmowego. Zastosowanie znajdują również suszone śliwki jako nieocenione źródło błonnika pokarmowego (6,1 g/100 g) oraz sorbitolu (14,7 g/100 g). Dodatkowo związki, takie jak kwas neochlorogenowy i chlorogenowy, ułatwiają wypróżnianie [8]. 
W niektórych przypadkach pomaga spożywanie fermentowanych pokarmów mlecznych, np. kefiru, który zawiera bakterie fermentacji mlekowej. W jednym z badań pacjenci przez 12 tygodni spożywali 500 ml kefiru dziennie; odnotowano poprawę w zakresie wypróżnień oraz konsystencji stolca. Podobne efekty uzyskano, podając 2 g liofilizowanego kefiru [9]. Wymienione produkty występują w diecie bogatoresztkowej (bogatobłonnikowej). Zalecane spożycie błonnika według WHO wynosi 27–40 g lub 14 g/1000 kcal. Do diety powinno włączyć się pumpernikiel, nasiona słonecznika, brązowy ryż czy pestki dyni. Produktem bardzo skutecznym w dietoterapii zaparć i choroby hemoroidalnej jest siemię lniane – zawartość błonnika 27 g/100 g produktu. Spożywając produkty wysokobłonnikowe, należy również pamiętać o odpowiedniej podaży płynów – min. 2 l/dzień, najlepiej wody niegazowanej, co sprzyja regulacji wypróżnień. Zapobieganie zaparciom sprzyja leczeniu choroby hemoroidalnej [5, 10]. 

Leczenie farmakologiczne

Istnieje wiele środków dostępnych bez recepty przynoszących ulgę w dolegliwościach. Wśród nich są środki ochronne, np. tlenek cynku, ściągające – np. wyciąg z oczaru wirginijskiego, preparaty zmniejszające przekrwienie, np. fenylefryna, kortykosteroidy czy preparaty miejscowo znieczulające. Często leki zawierają połączenie wymienionych składników [11]. 
Preparaty z liśćmi lub owocami senesu powinny być stosowane tylko w krótkotrwałej terapii zaparć, przeciwwskazania do stosowania obejmują stany zapalne jelita lub nadwrażliwość na składniki preparatu. Ponadto długotrwałe stosowanie senesu prowadzi do zaburzeń w regulacji wypróżnień w postaci nasilenia objawów zaparcia [12]. Kortykosteroidy nie są rekomendowane do długiego stosowania z powodu wywoływania atrofii skóry. Pacjenci, którzy prezentują objawy zakrzepicy w obrębie guzków hemoroidalnych (występowanie silnego bólu), powinni stosować środki miejscowo znieczulające, np. kremy z lidokainą; stosuje się także środki zmiękczające stolec [13]. U kobiet w ciąży pierwszą linią leczenia jest zastosowanie glikolu polietylenowego/makrogolu – osmotycznego preparatu przeczyszczającego, który nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Dodatkowo leki z wyciągiem z ruszczyka kolczastego skutecznie poprawiają napięcie żylne i działają przeciwzakrzepowo i ściągająco [14]. Do leczenia miejscowego rekomenduje się połączenie dwóch substancji: tribenozydu i lidokainy w kremie znanym jako Procto-Glyvenol. Tribenozyd działa poprzez zmniejszenie aktywności mediatorów zapalnych, takich jak histamina czy prostaglandyny, wskutek czego zmniejsza się przepuszczalność naczyń włosowatych, jednocześnie poprawiając ich napięcie. Wykazuje także działanie przeciwzakrzepowe. Lidokaina jest środkiem miejscowo znieczulającym o szybkim działaniu. Lek przynosi ulgę po 10–30 min i jest bezpieczny także dla kobiet w ciąży [15]. Bezpiecznym lekiem do stosowania w przypadku choroby hemoroidalnej o ostrym przebiegu z zakrzepicą i zapaleniem jest streptokinaza – badania wykazały wyższy profil bezpieczeństwa w porównaniu do środków ze steroidami [16]. Inne badania wykazały wysoką skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku złożonego Proctofam HC zwłaszcza u kobiet w ciąży. Preparat zawiera dwie substancje czynne – octan hydrokortyzonu i chlorowodorek pramokainy. Krwawienie z odbytu ustępowało po pięciu dniach, całkowita remisja po 7–24 dniach. Lek wykazał największą skuteczność w przypadku I i II stopnia choroby [17]. Wysokie ciśnienie spoczynkowe kanału odbytu może odpowiadać za występowanie bólu w przebiegu choroby, głównie w przypadkach związanych z zakrzepicą; stąd zastosowanie leków obniżających napięcie zwieracza, takich jak triazotan glicerolu. Preparat można stosować w każdym stopniu zaawansowania choroby. Miejscowa aplikacja kwasu hialuronowego ze względu na oddziaływanie na macierz międzykomórkową również daje pozytywne efekty, rekomenduje się użycie w pierwszych stadiach choroby. Immunomodulujące działanie wykazują preparaty hydrokortyzonu w skojarzeniu z bakteriami Escherichia coli, pacjenci szybko odczuwają ulgę. Leki sterydowe ze względu na możliwość wystąpienia atrofii skóry powinny być stosowane krótko [13, 18]. Flawonoidy, takie jak diosmina, hesperydyna, kwercetyna czy trokserutyna, zastosowane w mieszance wykazują działanie zapobiegające krwawieniom, zwłaszcza w stopniach choroby od I do III [19]. 
Prowadzone były również badania nad zastosowaniem probiotykoterapii, szczep Lactobacillus rhamnosus PL1 wydaje się pomocny w leczeniu pacjentów z chorobami odbytu [20].
Choroba hemoroidalna ze względu na częstość występowania stanowi istotny problem kliniczny. Leczenie obejmuje zarówno dietę, jak i farmakoterapię, metody mało inwazyjne, takie jak RBL, czyli podwiązanie hemoroidów czy krioterapia. W III i IV stopniu choroby wykorzystywane są metody chirurgiczne. Pacjenci powinni pokonać wstyd i zgłaszać się do lekarza, gdyż we wczesnych stadiach choroba jest wyleczalna bez interwencji chirurgicznych. Modyfikacje stylu życia mogą pozwolić na zmniejszenie objawów lub nawet zapobiec wystąpieniu choroby.
 

Bibliografia:

1. Drews M., Kościński T., Szmeja J. Rozdział 71. Odbytnica i odbyt, [w:] Chirurgia, pod red. Noszcyka W. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2009, 909–911.
2. Friediger J., Bartnik W. Choroba hemoroidalna, [w:] Choroby wewnętrzne, pod red. Szczeklika A. Dostęp on-line. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.4.23.3.
3. Gardner H.I., Siddharthan R.V., Tsikitis V.L. Benign anorectal disease: hemorrhoids, fissures, and fistulas. Annals of Gastroenterology 2020; 33, 1–10.
4. Peery A.F., Sandler R.S., Galanko A.J. i wsp. Risk Factors for Hemorrhoids on Screening Colonoscopy. PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0139100 September 25, 2015.
5. Kołodziejczak M. Zachowawcze leczenie choroby hemoroidalnej. Medycyna Rodzinna 1/2011, 7–11.
6. Obcowska A., Kołodziejczak M. Choroba hemoroidalna – współczesne poglądy na temat etiopatogenezy oraz metod leczenia. Przegląd piśmiennictwa. Nowa Med 2016; 23(2): 61–76.
7. Bharucha A.E., Lacy B.E. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation. Gastroenterology 2020.
8. Bae S.H. Diets for Constipation. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition 2014; 17(4), 203. 
9. Maiki R., Matsukawa M., Madsuduka A. i wsp. Therapeutic effect of lyophilized, Kefir-fermented milk onconstipation among persons with mental and physical disabilities. Japan Journal of Nursing Science (2018)15, 218–225.
10. Platta A. Rola diety bogatoresztkowej w profilaktyce i leczeniu zaparć, otyłości, cukrzycy i chorób układu sercowo-naczyniowego. Akademia Morska w Gdyni. Zeszyt naukowy. zeszyty.umg.edu.pl/sites/default/files/ZN291.pdf. 
11. Mott T., Latimer K., Edwards C. Hemorrhoids. Diagnosis and treatment options. Am Fam Physician 2018; 97(1), 174–179.
12. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Senes.
13. Mounsey A.L., Halladay J., Sadiq T.S. Hemorrhoids. Am Fam Physician. 2011; 84(2): 204–210.
14. Kestřánek J. Hemorrhoid management in women: the role of tribenoside + lidocaine. Drugs in Context 2019; 8: 212602.
15. Lorenc Z., Gӧkçe Ö. Tribenoside + lidocaine in the local treatment of hemorrhoids: an overview of clinical evidence. EurRev for Med and PharmacolSci 2016; 20: 2742–2751.
16. Hernández-Bernal F., Castellanos-Sierra G., Valenzuela-Silva C. M. i wsp. Recombinant streptokinase vs hydrocortisone suppositoriesin acute hemorrhoids: A randomized controlled trial. World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7305–7312.
17. Vohra S., Akoury H., Bernstein P. i wsp. The Effectiveness of Proctofoam-HC forTreatment of Hemorrhoids in Late Pregnancy. 
    J ObstetGynaecolCan 2009; 31(7): 654–659.
18. Altomare D.F., Giannini I. Pharmacological treatment of hemorrhoids: a narrative review. ExpertOpinion on Pharmacotherapy, (2013) 14: 17, 2343–2349.
19. Corsale I., Carrieri P., Martellucci J. i wsp. Flavonoid mixture (diosmin, troxerutin, rutin, hesperidin, quercetin) in the treatment of I–III degreehemorroidal disease: a double-blindmulticenter prospective comparative study. International Journal of ColorectalDisease 
    https://doi.org/10.1007/s00384-018-3102-y.
20. Borycka-Kiciak K., Strus M., Pietrzak P. i wsp. Clinical and microbiological aspects of the use of Lactobacillus rhamnosus PL1 strains in proctological patients with symptoms of chronic proctitis. Pol Przegl Chir. 2017 Jun 30; 89(3): 16–22.