Standardy żywieniowe w szpitalach? Niech czytelnicy sami ocenią

Rozmowa z prof. dr hab. Bruno Szczygłem, z Zakładu Żywienia Człowieka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wieloletnim kierownikiem Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie, założycielem Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego  i Dojelitowego.

Panie Profesorze, skąd wziął się termin „niedożywienie szpitalne” i co on oznacza?

-Przez wiele lat nie zajmowano się stanem odżywienia chorych ani nie brano pod uwagę jego wpływu na wyniki leczenia i przebieg chorób. Dopiero w roku 1955 Rhoads i Alexander z Kliniki Chirurgicznej Uniwersytetu Pensylwańskiego w Filadelfii po raz pierwszy wykazali, że niedożywienie charakteryzujące się zmniejszeniem masy ciała (mc), osłabieniem,  pogorszeniem funkcji narządów i spadkiem odporności występuje u większości chorych przyjmowanych do Kliniki, a ich stan odżywienia ulega dalszemu pogorszeniu w trakcie hospitalizacji, co określili mianem niedożywienia szpitalnego (hospital malnutrition). Ich zdaniem ocena i monitorowanie stanu odżywienia chorych oraz zapobieganie niedożywieniu szpitalnemu powinny być ważnym elementem leczenia chorych w szpitalu.

Kolejnym ważnym krokiem w upowszechnianiu wiedzy o znaczeniu opieki żywieniowej dla wyników leczenia chorych i zapobiegania powikłaniom stała się opublikowana w roku 1974 praca Butterwoth’a, który w oparciu o przeprowadzone badania kliniczne wykazał, że: „związane z chorobą niedożywienie ulega pogłębieniu w ciągu zaledwie 6 dni od zaprzestania podaży normalnej diety  i prowadzi do zwiększenia chorobowości i śmiertelności, ale nikt nie zwraca na to uwagi i nie podejmuje działań zapobiegawczych. 20 lat później w celu sprawdzenia jaki wpływ miała praca Butterworth’a na rozpoznawanie i leczenie niedożywienia związanego z chorobą zorganizowano w Los Angeles międzynarodową konferencję w podsumowaniu której stwierdzono, że „nadal mimo oczywistych korzyści rozpoznawanie i leczenie niedożywienia związanego z chorobą nie budzi większego zainteresowania klinicystów”. W celu ułatwienia decyzji o wszczęciu postępowania żywieniowego uczestnicy konferencji sformułowali następujące zalecenia, które powinny być znane każdemu chirurgowi:

• Chorzy niedożywieni przy przyjęciu do szpitala (ubytek mc > 4,5 kg, stężenie albumin w surowicy < 3,5 g/dl) powinni być żywieni dojelitowo lub pozajelitowo przez 7 – 10 dni przed operacją.

• Chorzy po dużych operacjach, których normalne odżywianie będzie wdrożone nie wcześniej jak 5 dni po operacji powinni być żywieni dojelitowo lub pozajelitowo do czasu przywrócenia normalnego odżywiania drogą doustną.

• U ciężko chorych, u których przewidywany okres głodzenia będzie wynosił > 7 dni należy natychmiast wdrożyć leczenie żywieniowe.

• Najważniejsze jest zapobieganie niedożywieniu, a nie czekanie aż stanie się ono klinicznie widoczne, a kluczem do poprawy sytuacji jest edukacja.

 W roku 1999 problemem tym zajęła się Rada Europy, a powołana przez nią komisja ekspertów ustaliła, że głównymi przyczynami niedożywienia szpitalnego są:

- brak rutynowych badań stanu odżywienia pozwalających na identyfikację chorych niedożywionych i zaplanowanie postępowania żywieniowego,

- brak  wiedzy lekarzy na temat zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze i współczesnych możliwości dostarczenia dostosowanego do potrzeb pożywienia każdemu choremu,

- brak zainteresowania lekarzy i administracji szpitali żywieniem jako elementem leczenia chorych.     Brak opieki żywieniowej w szpitalach jest tym bardziej zaskakujący, że wprowadzone do praktyki klinicznej pod koniec lat sześćdziesiątych leczenie żywieniowe stało się ważnym elementem leczenia chorób przebiegających z niedożywieniem, co dotyczy praktycznie wszystkich chorób przewlekłych.

Jakie są objawy niedożywienia związanego z chorobą i czy łatwo jest je rozpoznać?

  - Głównym i najważniejszym objawem niedożywienia białkowo-kalorycznego  jest niezamierzona utrata masy ciała (mc) spowodowana towarzyszącą chorobom przewlekłym utratą apetytu i zmniejszonym przyjmowaniem makro- i mikroskładników odżywczych, co prowadzi do postępującego zużywania własnych zasobów białka i energii. Dalsze objawy to: osłabienie spowodowane zmniejszeniem masy mięśniowej, niedokrwistość niedobarwliwa spowodowana zmniejszonym przyjmowaniem żelaza i Wit. B 12, spadek odporności manifestujący się zmniejszeniem liczby limfocytów  < 1500 w 1 mm 3 krwi obwodowej i spadek stężenia albumin w surowicy spowodowany zmniejszoną podażą białka, zwiększonym rozpadem białka w następstwie towarzyszącego chorobie katabolizmu i zmniejszoną syntezą w wątrobie spowodowaną zapaleniem i zwiększeniem produkcji białek ostrej fazy. Niezależnie od przyczyny zmniejszenie stężenia albumin w surowicy krwi jest zawsze złym czynnikiem rokowniczym. Jeżeli utrata mc wynosi ≥ 10% w ciągu 6 miesięcy  lub ≥ 5% w ciągu 3 miesięcy od zachorowania, a stężenie albumin w surowicy jest < 3,5 g/dl mówimy o ciężkim niedożywieniu wymagającym odpowiedniego postępowania żywieniowego niezależnie od tego czy u chorego planowane jest leczenie operacyjne, czy zachowawcze. Czym większa jest planowana operacja i im cięższa jest choroba tym pilniejsze i ważniejsze staje się wdrożenie dostosowanego do potrzeb leczenia żywieniowego.

Rozpoznanie niedożywienia jest bardzo łatwe pod warunkiem, że  lekarz zwróci uwagę na stan odżywienia chorego, zapyta go czy  schudł w ostatnim czasie ( na co często zwraca uwagę sam chory), czy je mniej niż zwykle, oceni zaniki mięśniowe oraz poleci zważyć chorego i wspólnie z nim oceni wielkość ubytku mc. Warto w tym miejscu przypomnieć, że zgodnie z  Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2011 roku każdy pacjent przyjmowany do szpitala w Polsce ( z wyłączeniem szpitalnych oddziałów ratunkowych),  powinien mieć wykonaną ocenę stanu odżywienia z wykorzystaniem kwestionariuszy SGA lub NRS 2002, a stwierdzone niedożywienie lub zagrożenie nieożywieniem powinno być leczone zgodnie z zasadami określonymi w „Standardach żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego”, Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego wydanych przez PZWL w roku 2005. Tyle mówi rozporządzenie, a jak wygląda rzeczywistość musi ocenić każdy czytelnik, który po ukazaniu się rozporządzenia  był leczony w szpitalu.

Jakie jest zapotrzebowanie dorosłego człowieka na energię i składniki odżywcze i  jak się przedstawia żywienie chorych w szpitalach pod kątem pokrycia zapotrzebowania?

- Określenie zapotrzebowania na energię, składniki odżywcze i wodę jest nieodłączną częścią oceny stanu odżywienia, pozwala bowiem na zaplanowanie podaży dostosowanej do aktualnego zapotrzebowania pacjenta. Wszystkie procesy zachodzące w ustroju wymagają stałego dostarczania energii, którą  organizm czerpie z utleniania składników odżywczych. Proces ten określony mianem przemiany materii podzielono na podstawową i całkowitą. Podstawowa przemiana materii (PPM) oznaczająca spoczynkowy wydatek energetyczny lub spoczynkowe zapotrzebowanie energetyczne u zdrowego, dorosłego człowieka wynosi ok. 1 kcal w ciągu 1 godziny na 1 kg mc. Oznacza to, że PPM mężczyzny o masie ciała 60 kg wynosi: 1kcal x 60 kg x 24 h =  1440 kcal/d. Jest to jednocześnie najmniejsza ilość energii jaka powinna być dostarczona każdemu dorosłemu  choremu aby zapobiec zużywaniu własnych zasobów energetycznych, czyli węglowodanów i tłuszczów  oraz budulcowych czyli białek. Ponieważ organizm potrzebuje energii nie tylko na podstawowe procesy życiowe, ale również na wykonywanie pracy zawodowej, aktywność fizyczną i przyswajanie pokarmów  wprowadzono pojęcie całkowitej przemiany materii  (CPM) uwzględniającej ten dodatkowy wydatek energetyczny. Warto pamiętać, że PPM wynosi 60 – 70% CPM  i, że zapotrzebowanie na energię wzrasta, a nie maleje w następstwie choroby lub urazu.

Dla celów żywienia klinicznego przyjęto, że dobowe zapotrzebowanie dorosłego  człowieka o masie ciała do 70 kg wynosi 25 – 35 kcal/kg mc (tzw „złoty standard” 30 kcal/kg mc). Ogólnie przyjmuje się, że dla większości chorych żywionych doustnie dietą szpitalną wystarczająca jest podaż energii w granicach 1800 – 2100 kcal/d. Minimalna podaż energii dla dorosłego pacjenta nie może wynosić mniej niż 1200 kcal/d. W Wielkiej Brytanii zgodnie z zaleceniem Narodowej Komisji Zdrowia dzienna podaż energii dla każdego dorosłego pacjenta powinna wynosić 1800 – 2200 kcal, dieta powinna być zbilansowana, a podaż białka nie może być mniejsza niż 19 g w każdym z trzech posiłków.   Również w większości krajów europejskich obowiązują podobne zalecenia zgodnie z którymi  podaż  powinna wynosić: energia ± 1900 kcal, węglowodany 240 g, białko 60 g, tłuszcze 65 g na dobę.  

We wszystkich zaleceniach podkreśla się, że pokrycie  zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze stanowi istotną część leczenia i zapobiega niedożywieniu szpitalnemu. W celu monitorowania pokrycia zapotrzebowania na energię i białko konieczne jest aby  menu oprócz nazw potraw zawierało informację o zawartości białka, energii i sodu w poszczególnych posiłkach  (śniadanie, obiad, kolacja) i w całej dziennej racji pokarmowej. Jest oczywiste, że nie mając takiej informacji nie sposób ustalić  ile białka i energii otrzymał chory, który zjadł wszystkie 3 posiłki oferowane w szpitalu. Warunek podawania tych danych powinien być postawiony zarówno  każdej  kuchni szpitalnej jak i dostawcom zewnętrznym (catering). Ponieważ w Polsce w większości szpitali nie ma informacji na temat zawartości białka, węglowodanów i tłuszczu w dziennej racji pokarmowej oraz wartości energetycznej poszczególnych posiłków nie sposób jest ustalić stopnia pokrycia zapotrzebowania ani go monitorować.

Jakie są główne przyczyny niedożywienia szpitalnego?

- Nie ulega wątpliwości że ważnymi czynnikami prowadzącymi do niedożywienia szpitalnego są: choroba i towarzysząca jej utrata apetytu (anoreksja), dieta szpitalna o nieznanym składzie i nieznanej wartości odżywczej i energetycznej, głodzenie chorych stosowane rutynowo w większości ostrych chorób i w okresie  okołooperacyjnym (nic doustnie) bez określenia czasu trwania głodówki. Jednak najważniejszą, bezpośrednią przyczyną niedożywienia szpitalnego jest przetaczanie dożylne 0,9% NaCl i 5% glukozy przez okres > 7dni nie zapewniające ani jednego grama białka, ani jednego grama tłuszczu i zaledwie 50 g glukozy o wartości energetycznej 200 kcal (1 litr 5% glukozy) przy zapotrzebowaniu wynoszącym średnio 60 g białka, 65 g tłuszczu, 240 g glukozy i 2000 kcal na dobę.

Zamiast składników odżywczych chory otrzymuje często 3 litry płynów krystalicznych, w tym 1 litr 5% glukozy, 1litr 5% NaCl i 1 litr PWE zawierające łącznie > 300 mmol sodu przy zapotrzebowaniu wynoszącym 0,5 – 2 mmol/ kg mc/d. Dla większości chorych, bez dodatkowych strat, wystarczająca jest podaż 2 litrów płynów  ( 30 ml na kg mc przy masie ciała do 70 kg). U ciężko chorych płyny należy przetaczać pod kontrolą bilansu płynów).  Należy zdawać sobie sprawę, że 10 dni typowej płynoterapii  powoduje u chorego niedobór 600 g białka, 650 g tłuszczu, ok. 1900 g glukozy i ok. 18000 kcal, co oczywiście nie pozostaje bez wpływu na przebieg choroby i wyniki leczenia. Nadmierna podaż wody i sodu, zwłaszcza przy obecności hipoalbuminemii prowadzi do obrzęków i zatrzymania wody w ustroju, co łatwo sprawdzić ważąc chorego np. w piątej dobie takiej terapii.

Jakie są następstwa niedożywienia szpitalnego ?

- Następstwa niedożywienia dzielimy na pierwotne i wtórne. Do pierwotnych zaliczamy: zmniejszenie mc spowodowane ubytkiem mięśni i tkanki tłuszczowej, osłabienie siły mięśniowej, spadek odporności, niedokrwistość niedobarwliwą, zmniejszenie stężenia albumin i białek o krótkim okresie półtrwania w surowicy, zaburzenia trawienia i wchłaniania, osłabienie funkcji bariery jelitowej oraz upośledzenie czynności wszystkich narządów i układów. Stopień nasilenia tych zmian zależy od ciężkości niedożywienia. Następstwa wtórne to: wzrost częstości zakażeń, upośledzone gojenie ran, częstsze  rozejścia zespoleń jelitowych, zwiększenie chorobowości i śmiertelności. Ważne są również następstwa ekonomiczne niedożywienia, a są one ogromne. Jak wynika z badań przeprowadzonych  w Wielkiej Brytanii całkowite koszty leczenia następstw niedożywienia związanego z chorobą wynoszą 7,3 miliarda funtów (10,5 miliarda euro) rocznie. Zdaniem autorów zmniejszenie odsetka niedożywionych o 1% pozwoliłoby zaoszczędzić ok. 70 milionów funtów rocznie. Wystarczyłoby wcześnie rozpoznawać i leczyć niedożywienie i skutecznie zapobiegać niedożywieniu szpitalnemu, co jest niezwykle proste.  Podobnie kształtują się koszty leczenia następstw niedożywienia w Holandii, Niemczech, Szwecji i USA.  W Polsce nie prowadzi się tego typu badań m.inn. ze względu na dalekie od rzeczywistych ustalanie kosztów leczenia i niższe płace, ale można przyjąć, że są one zbliżone do podawanych  w piśmiennictwie i, że zapobieganie niedożywieniu szpitalnemu mogłoby przyczynić się do obniżenia kosztów i poprawy wyników leczenia chorych w szpitalach niezależnie od tego czy jest to leczenie operacyjne, czy zachowawcze.

Skoro niedożywienie stanowi tak poważny problem, to czy podejmowane są jakieś działania odgórne aby mu zapobiegać ?

- W zapobieganiu każdej chorobie, w tym także niedożywieniu, najważniejsze jest wczesne rozpoznanie ryzyka niedożywienia i samego niedożywienia. O ryzyku niedożywienia mówimy wtedy, gdy wstrzymujemy żywienie doustne na okres dłuższy niż 7 dni zastępując je  typowym nawadnianiem, co musi prowadzić do niedożywienia. O niedożywieniu wymagającym pilnego leczenia żywieniowego  mówimy wtedy, gdy niezamierzona utrata mc wynosi ≥ 10% (5 kg) w ciągu 6 miesięcy od zachorowania, pacjent nie przyjmuje pożywienia przez 3 dni, lub przyjmuje ok. 50% mniej pożywienia niż zwykle przez okres > 10 dni, uzyskał  stopień B w skali SGA, lub ≥ 3 punkty w skali  NRS 2002. W każdym z tych przypadków następnym krokiem powinien być plan żywienia. Rozpoznanie ułatwia fakt, że 35 – 50% chorych na choroby przewlekłe i do 80% chorych na nowotwory jest niedożywionych w momencie przyjęcia do szpitala, a w ciągu zaledwie 10 – 14 dni od przyjęcia do szpitala niedożywienie ulega  pogłębieniu u ok. 70% chorych i rozwija się u ok. 30% prawidłowo odżywionych. Głównie z powodu braku wiedzy personelu medycznego na temat zapotrzebowania na składniki odżywcze, znaczenia prawidłowego stanu odżywienia na wyniki leczenia i współczesnych możliwości dostarczenia pożywienia każdemu choremu niezależnie od jego stanu klinicznego.

Od wielu lat podejmowane są na szczeblu międzynarodowym  i krajowym działania, których celem jest poprawa opieki żywieniowej i żywienia w szpitalach. W roku 2003 Rada Europy zaniepokojona wysokim poziomem niedożywienia szpitalnego uchwaliła rezolucję, której głównym celem jest zagwarantowanie prawidłowej opieki żywieniowej wspomagającej leczenie farmakologiczne lub operacyjne chorych. W rezolucji za  szczególnie ważne zadanie dla rządów uznano konieczność poszerzenia wiedzy studentów wydziałów lekarskich w zakresie żywienia i żywności oraz powołanie nowej specjalności medycznej o nazwie żywienie kliniczne, które już obecnie jest ważnym elementem leczenia chorych.  Zdaniem ekspertów w celu zapobiegania niedożywieniu szpitalnemu  konieczne jest:

- rutynowe badanie przesiewowe stanu odżywienia wszystkich chorych przyjmowanych do szpitala, -  opracowanie i wdrożenie planu postępowania żywieniowego dla każdego chorego z ryzykiem niedożywienia lub niedożywionego, -  traktowanie definicji „niedożywienie związane z chorobą”   jako rozpoznanie kliniczne wymagające odpowiedniego leczenia, -  uznanie leczenia (wspomagania) żywieniowego  za element leczenia pacjentów, -  włączenie do programu studiów przed dyplomowych lekarzy przedmiotu żywienie kliniczne, -  powoływanie w uczelniach medycznych katedr żywienia klinicznego, -  wprowadzenie specjalizacji lekarzy z żywienia klinicznego dzieci i dorosłych, - ustanowienie krajowych standardów  żywienia w szpitalu, pokrywającego zapotrzebowanie wszystkich grup  pacjentów, -  przeszkolenie personelu szpitala w monitorowaniu spożycia pożywienia przez chorych, - bezwzględne wymaganie  informacji o wartości energetycznej i zawartości białka, tłuszczu i węglowodanów w poszczególnych posiłkach (śniadanie, obiad, kolacja) i w dziennej racji pokarmowej od dostawców pożywienia niezależnie od tego czy jest to kuchnia szpitalna, czy catering.

Rezolucja została skierowana do rządów wszystkich krajów europejskich i w oparciu o zawarte w niej zalecenia  Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (obecnie Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego  i Metabolizmu) od wielu lat czyni starania o wprowadzenie przedmiotu żywienie kliniczne  do programu kształcenia studentów medycyny, niestety bez rezultatu. Powstała paradoksalna sytuacja, od 2000 roku (a więc od 14 lat) uczelnie medyczne prowadzą kształcenie dietetyków w pełni przygotowanych do prowadzenia opieki żywieniowej i żywienia klinicznego ale dietetyków od wielu lat nie zatrudnia się  w szpitalach, a poradnictwo dietetyczne praktycznie nie istnieje, gdyż nie ma takiej procedury w wykazie procedur finansowanych przez NFZ. Od 2012 roku w nauczaniu pielęgniarek, które również są kształcone w uczelniach medycznych, obowiązują nowe standardy, w których żywienie kliniczne, w tym żywienie dojelitowe i pozajelitowe, zapobieganie niedożywieniu szpitalnemu, rozpoznanie niedożywienia i poradnictwo dietetyczne są szeroko uwzględnione. Najmniej uwagi żywieniu klinicznemu poświęcono w obowiązujących od 2012 roku standardach kształcenia lekarzy. W kształceniu obejmującym ≥ 5700 godzin nie znaleziono 30 godzin na nauczanie żywienia klinicznego zbywając je jednym zdaniem: „ Stosuje leczenie żywieniowe (z uwzględnieniem żywienia pozajelitowego i dojelitowego)”. Myślę, że żaden komentarz nie jest tu potrzebny.

Jak, Pana zdaniem przedstawia się żywienie chorych w szpitalach w Polsce ?

- Odpowiedź na to pytanie trzeba podzielić na 2 części. Pierwsza dotyczy organizacji i realizacji żywienia zbiorowego w szpitalach, które powinno nie tylko zaspakajać zapotrzebowanie pacjentów na składniki odżywcze i energię ale również być istotną częścią procesu leczenia. Oznacza to, że każdy pacjent powinien otrzymać dietę podstawową pokrywającą jego zapotrzebowanie na energię (ok. 2000 kcal/d) białko (ok. 60 g/d), tłuszcze (ok. 60 g/d) i węglowodany ( ok. 240 g/d). Jeżeli stan zdrowia pacjentów wymaga zastosowania specyficznych diet leczniczych to skład takich diet powinien ustalić lekarz prowadzący w porozumieniu z dietetykiem. Problem polega na tym, że w większości szpitali nie ma dietetyków, a lekarz nie jest przygotowany do prowadzenia chociażby podstawowego poradnictwa dietetycznego. Poważną przeszkodą w dostosowanym do potrzeb żywieniu chorych jest  brak obowiązującego ogólnopolskiego systemu dietetycznego, a dodatkowo realizację żywienia w szpitalach utrudnia brak ujednoliconej nomenklatury diet. Zalecane przez ekspertów i Radę Europy  monitorowanie żywienia i stanu odżywienia chorych w szpitalach uniemożliwia brak podstawowej informacji dotyczącej zawartości białka,  węglowodanów,  tłuszczu   i wartości energetycznej poszczególnych posiłków oraz całej dziennej racji pokarmowej.

Takich wymagań nie stawia się ani kuchniom szpitalnym ani zewnętrznym dostawcom pożywienia (catering). Tak więc jeżeli nawet pacjent zjadł wszystkie 3 posiłki oferowane w szpitalu, to i tak nie wiemy ile energii i makroskładników odżywczych otrzymał w dziennej racji pokarmowej i czy nie wymaga dodatkowego wspomagania żywieniowego w postaci  doustnych suplementów pokarmowych dostępnych w każdym szpitalu. W Polsce nie opracowano jak dotąd żadnych standardów żywienia chorych w szpitalach, a żywienie jest traktowane przez administrację ochrony zdrowia zarówno centralną jak i terenową jako usługa „hotelowa”, a nie element leczenia. Potwierdzają to wyniki badań przeprowadzonych przez Zespól prof. Grzymisławskiego  Kierownika Kliniki Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych i Dietetyki Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. W oryginalnej pracy zatytułowanej „ Analiza czynników ryzyka niedożywienia szpitalnego”  opublikowanej w czasopiśmie ŻYWIENIE CZŁOWIEKA I METABOLIZM 2014, 41, 5 – 15,  po przeanalizowaniu czynników ryzyka niedożywienia w polskich szpitalach autorzy sformułowali następujące wnioski:

- Ocena stanu odżywienia pacjentów jest często źle przeprowadzana, bądź pomijana, a wynik nie jest uwzględniany w dalszym postępowaniu. - Szpitale nie stosują konkretnych wytycznych dotyczących prawidłowego żywienia pacjentów i nie wypracowały sposobu kontroli firm zewnętrznych dostarczających posiłki. - Dieta szpitalna jest niewłaściwie zbilansowana pod względem jakościowym i ilościowym. - Leczenie żywieniowe jest zbyt rzadko stosowane. - Brakuje wykwalifikowanych osób, w tym dietetyków, odpowiedzialnych za żywienie chorych w trakcie hospitalizacji i po jej zakończeniu. Bardzo zachęcam do przeczytania tej pracy w całości i zastanowienia się co możemy zrobić wspólnie  żeby ograniczyć niedożywienie szpitalne, które jest wynikiem ignorancji, braku wiedzy i zainteresowania żywieniem chorych przez personel i administrację szpitali.

Druga część mojej odpowiedzi dotyczy leczenia żywieniowego, które dzięki ogromnemu zaangażowaniu lekarzy, głównie chirurgów i anestezjologów, pielęgniarek, farmaceutów i dietetyków skupionych w założonym w 1966 roku Polskim Towarzystwie Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego bardzo szybko rozwinęło się w Polsce osiągając poziom europejski. Już w roku 1985 jako jedni z pierwszych w Europie dzięki wsparciu Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej z inicjatywy Marka Pertkiewicza i Krystyny Majewskiej rozpoczęliśmy żywienie pozajelitowe w domu chorych z zespołem krótkiego jelita, które w roku 1990 zostało uznane przez  MZiOS  za skuteczną i bezpieczną metodę leczenia chorych, którzy nie mogą odżywiać się normalne i uruchomiło specjalny fundusz pozwalający na pokrycie kosztów tej wysokospecjalistycznej procedury. Utworzenie Narodowego Funduszu Zdrowia wymagało ponownych wystąpień o uznanie i odpowiednie finansowanie procedur żywieniowych. Przygotowane przez ówczesnego Prezesa  Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego  M. Pertkiewicza szczegółowe opisy procedur żywieniowych zostały włączone do Zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 1 lipca 2007 roku i stały się podstawą refundacji procedur żywienia pozajelitowego i dojelitowego w warunkach szpitalnych i domowych. Dzięki temu każdy chory wymagający leczenia żywieniowego ma stworzone warunki prawne i ekonomiczne dla prowadzenia tego leczenia przez okres ustalany każdorazowo przez lekarza leczącego. W większości szpitali w Polsce działają,  powoływane z inicjatywy lekarzy chirurgów i /lub anestezjologów Zespoły Leczenia Żywieniowego, które wraz z przeszkolonymi pielęgniarkami prowadzą leczenie żywieniowe ciężko chorych i zwykle ciężko niedożywionych bez żadnego dodatkowego wynagrodzenia za pracę wymagającą specjalistycznej wiedzy i umiejętności. Dzięki pracy  tych zespołów  kierowanych przez członków Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego współpracujących z najlepszymi ośrodkami zagranicznymi,  leczenie żywieniowe w Polsce jest prowadzone na dobrym europejskim poziomie. Problemem głównym ciągle pozostaje zapobieganie niedożywieniu, w tym niedożywieniu szpitalnemu, w której to dziedzinie pozostajemy daleko w tyle za rozwiniętymi krajami europejskimi z przyczyn, które podałem wyżej.