Dorota Jesiołowska, Poradnia Dietetyczna DIETIC   Narastający problem otyłości sprawia, że duża cześć pracy dietetyków jest skupiona na pomocy w zredukowaniu masy ciała. Zalecenia dietetyczne są proste: obniżyć ilość energii przyjmowanej oraz zwiększyć jej wydatkowanie przez aktywność fizyczną. Problem w pracy z pacjentem otyłym zaczyna się, kiedy dostrzegamy w nim pracującego człowieka, z wieloletnimi przyzwyczajeniami, któremu jedzenie sprawia przyjemność, na sport nie ma czasu, a kilogramy chce rzucić z nakazu lekarza.

Aby uniknąć problemów zacznijmy od wywiadu

Wywiad przeprowadzany podczas pierwszego spotkania jest niezwykle ważny. To nie tylko moment na pytania o stan zdrowia i nawyki żywieniowe, ale również na pytania o wcześniejsze doświadczenia z odchudzaniem, sukcesy i porażki.  W trakcie rozmowy warto zapytać o cel odchudzania i oczekiwania wobec dietetyka. Ważnym jest, aby pacjent mógł swobodnie się wypowiedzieć. W ten sposób otrzymamy informacje, które pomogą w dobraniu odpowiedniego wsparcia. Szczerej wypowiedzi będzie sprzyjać przyjazne miejsce, wygodny fotel, szklanka wody lub herbaty. Warto zwrócić uwagę na historię odchudzania pacjenta. Jeżeli wielokrotnie stosował diety i odwiedzał wielu specjalistów, to sygnał, że wcześniejsze metody nie były skuteczne. Należy wtedy pomyśleć o nieco szerszym podejściu i skupić się na małych zmianach kolejnych nawyków. Sprawdzą się tutaj zalecenia, przykładowe przepisy, dzienniczek żywienia, ale nie konkretna dieta. Warto zapytać o ulubione dania i pokazać możliwości przygotowania ich w lżejszej formie oraz ustalić plan działania w sytuacjach, które do tej pory gubiły pacjenta. Aby wzmocnić poczucie wartości dobrze jest wyznaczać małe cele np. „w tym tygodniu od poniedziałku do piątku będę jadł regularnie”, a po zrealizowaniu podkreślić jako osiągnięty sukces. Cel, który przyświeca pacjentowi chcącemu schudnąć również nie zostaje bez znaczenia. Przykłady usłyszanych w poradni motywacji od chudnięcia to: „Chcę ładnie wyglądać”, „Chcę pobiec w maratonie”, „Chcę swobodnie kupować ubrania”, „Chcę być bardziej atrakcyjny/atrakcyjna dla partnera”, „Żona/lekarz mnie przysłała/przysłał”, „Koleżanki w pracy są szczupłe i ja też chcę tak wyglądać”, „Bolą mnie stawy, ciężko się mi poruszać, więc chcę schudnąć i je odciążyć”. Część z tych celów i motywacji jest wystarczająca, ale nie wszystkie są na tyle sprecyzowane, aby wzmacniać każdego dnia i podtrzymywać przy działaniu. Ładny wygląd i atrakcyjność dla innych ludzi niewątpliwe jest ważna, ale pytanie czy jest to wystarczający powód aby poddać się kilkumiesięcznemu odchudzaniu. Warto dopytać pacjenta o to, jak wyobraża sobie swoją „szczupłą” przyszłość i jakie przyniesie mu to korzyści. Czy będzie to tylko ładny wygląd czy coś więcej? Sprecyzowany cel i korzyści z niego płynące warto zapisać i doradzać pacjentowi przeczytanie zapisanych zdań w chwilach zwątpienia. Rozmowa z pacjentem może również wskazać na zaburzenia odżywiania i postrzegania własnej sylwetki. Wtedy niezbędna jest interwencja psychologa, a samodzielne podejmowanie się współpracy z klientem, może być nie tylko nieefektywne, ale zagrażające zdrowiu.

„Dietetyk mnie odchudzi”

Część pacjentów przychodzi z myślą, że rejestrując się do dietetyka wykazuje już wystarczająco dużo chęci i motywacji, a od spotkania to dietetyk będzie pracował tak, że pacjent schudnie. Od momentu pierwszej wizyty pacjenci zdejmują odpowiedzialność z siebie i nakładają na dietetyka.  Przykładowymi zdaniami słyszanymi w poradni mogą być: „Jak ułoży Pani dobrą dietę to schudnę”, „Koleżanka była u dietetyka i schudła na diecie od niego, więc ja też chcę” lub chociażby „Nie jestem w stanie przygotowywać posiłków, jeść regularnie, ani ćwiczyć – i co Pani mi na to poradzi?”. Powyższe cytaty wyraźnie wskazują osobę, którą pacjent uważa za sprawcę chudnięcia. Rolą dietetyka jest wytłumaczenie, że nic samo się nie dzieje i mimo najszczerszych chęci oraz dietetycznych wybiegów, bez obustronnej współpracy nie będzie efektów. Pacjent może otrzymać narzędzia, ale to co z nimi zrobi jest jego wyborem. Dietetyk nie może zmienić cudzego życia – przekazać pacjentowi motywacji koleżanki, zmienić mu pracy, ani dodać ekstra godziny do jego doby na przygotowywanie posiłków. W takim przypadku należy zaangażować pacjenta i ponownie przerzucić na niego odpowiedzialność. Kiedy w trakcie wizyty dietetyk poda propozycję zaleceń/diety możne zadać pytanie angażujące: „Czy myśli Pan/Pani, że ta dieta/zalecenia będą dla Pana/Pani odpowiednie?”. Pacjent dokonuje wyboru i w ten sposób czuje się współodpowiedzialny za dietę/zalecenia, które będzie stosował. W przypadku pacjenta, u którego „nie da się” zrealizować założeń racjonalnego odżywiania psychologowie zalecają zadać pytanie, które ostatecznie odpowiedzialność przełoży na klienta: „Uważa Pan/Pani, że jest to niemożliwe?”. Jeżeli odpowiedź będzie twierdząca to dietetyk nic za pacjenta nie zmieni. Jeżeli pacjent stwierdzi jednak, że wprowadzenie zasad racjonalnego odżywiania jest wykonalne, to należy poszukać możliwości. Dietetyk powinien wstrzymać się od podrzucania gotowych rozwiązań, ponieważ pacjentowi łatwo jest je odrzucać i w nich przebierać. Może jednak zadawać pytania naprowadzające np.: „Kiedy można było by to zrobić?”, „W jakim miejscu można by zjeść posiłek?”. To sam zainteresowany powinien zastanowić się jak, gdzie i kiedy mógłby te zasady wprowadzić, bo to on zna swoje możliwości najlepiej.

„Dietetyk jest od układania diet”

Dietetyk jest specjalistą, który ma obszerną wiedzę o odżywianiu, jednak utarło się, że jego jedynym narzędziem są układane diety. Pacjenci często przychodzą z założeniem, że otrzymają przepisy, po prostu będą je stosować i chudnąć.  Pojawia się jednak coraz więcej informacji o tym, że ograniczenia dietetyczne w postaci diety powodują efekt odwrotny. Stosowanie ścisłego, narzuconego jadłospisu w konsekwencji może doprowadzić do objadania się. Z jednej strony jadłospis daje możliwość kontroli, a z drugiej małe odstępstwo może być traktowane przez pacjenta jako totalne niepowodzenie i spowodować objadanie. Jest to tzw. efekt „pal licho!” i jest aktem obrony przeciw stosowaniu restrykcji dietetycznych. Pacjent finalnie ma dosyć diety i po prostu chce się najeść. Poza tym chęć zjedzenia danego produktu nie wiąże się często z potrzebą fizjologiczną, ale może być to chęć zaspokojenia innej potrzeby (np. bezpieczeństwa – jedzenie pod wpływem stresu). Co więcej, podczas okresu głodzenia wydziela się większa ilość greliny odpowiedzialniej za łaknienie. Pacjent traci również zdolność odczytywania informacji o głodzie i sytości, ponieważ to nie jego odczucia limitują ilość spożywanego pokarmu, a narzucone w diecie ilości. Stosowanie ścisłej diety może doprowadzić, pomimo odnotowywanych efektów, do tzw. depresji podporzadkowania się diecie i powodować uczucie niezadowolenia, przygnębienia, straty. Jeżeli pacjent pomimo kolejnych zrzuconych kilogramów nie potrafi się nimi cieszyć ,mówi o kosztach jakie ponosi, zazdrości innym możliwości jedzenia różnorodnych potraw, to znak, że warto zmienić podejście dietetyczne. W jednym z badań poproszono zebraną grupę, żeby nie myślała o białym niedźwiedziu. Jeżeli ktoś o nim pomyślał, miał to zasygnalizować dzwonkiem. Osoby mające nie myśleć o niedźwiedziu paradoksalnie myślały o nim częściej niż badani, którym kazano myśleć o zwierzęciu. Dieta, a raczej produkty, które są tam ograniczane lub przeciwskazane są takim białym niedźwiedziem właśnie. Jedzenie, którego pacjent próbuje sobie odmówić absorbuje jeszcze bardziej. Kusić mogą nawet produkty nielubiane wcześniej, tylko dlatego, że są zakazane. To kolejny sygnał, którego nie należy bagatelizować. Warto zatem, szczególnie w przypadku pacjentów od dawna odchudzających się, pomyśleć o nieco bardziej fleksyjnym planie żywienia, który krok po kroku wprowadza prawidłowe nawyki żywieniowe i jednocześnie pozwala na małe odstępstwa. Stworzenie takiego planu może wydawać się trudne, ale jest możliwe. Pacjent słysząc, że nie otrzyma kolejnej diety może być zaskoczony, nawet niechętny. W końcu dietetyk układa jadłospisy, które działają lub nie. Odwrócenie odpowiedzialności i „oddanie” możliwości decydowania o wyborze produktów powoduje, że plan żywieniowy jest ściśle dopasowany do pacjenta, a tym samym łatwiejszy w utrzymaniu. Rolą dietetyka jest wskazanie błędów żywieniowych i wspólne znalezienie pomysłów na ich zamianę, wsparcie wiedzą w wyborze i przygotowaniu żywności, pomoc w modyfikacji ulubionych dań, podsunięcie nowych pomysłów na potrawy oraz kontrola postępów. Warto pomyśleć o ciekawej wizualizacji efektów, aby wzmocnić motywację pacjenta w trakcie odchudzania.

Przeszkody, które napotykają pacjenci w trakcie odchudzania

• „Nie smakują mi zdrowe posiłki”

Przyrządzona na parze pierś z kurczaka, sucha kasza i wielowarzywna surówka z jogurtem na pewno nie zadowolą fana mielonych z ziemniakami z sosem i zasmażanymi burakami. Proponowane posiłki powinny być na początku modyfikacją ulubionych, a po pewnym czasie propozycją nowych smaków. I tak mielony można przyrządzić na określonej ilości tłuszczu, ziemniaki z sosem zamienić na purée z mlekiem lub śmietaną 12%, a do buraków dodać jogurt i mniejszą ilość mąki. Później można pomyśleć nad mielonym z mięsa drobiowego, surówce z buraczków i ziemniakach z wody. W końcu przyjdzie czas na wprowadzenie kaszy. Jest za sucha? Może warto podpowiedzieć zapiekankę z kaszą lub opracować przepis na lżejszy sos? Wrażliwość na bodźce smakowe zmienia się wraz z jakością spożywanych produktów, a 2 tygodnie wystarcza na adaptację do mniejszej ilości soli i cukru w diecie.

• „Jadę na urlop i nie będę mógł przestrzegać zaleceń”

W takim przypadku rewelacyjnie sprawdzi się plan B ustalony na początku współpracy. Zawsze jest możliwość stosowania 1-2 wytycznych, co daje poczucie ciągłego dążenia do celu. Przykładem może być uzgodnienie, że podczas wakacji pacjent będzie jadł regularnie przynajmniej 3 razy dziennie i codziennie pływał 30 min. Nie wniesie to wiele do odchudzania, szczególnie jeżeli pacjent będzie jadł to, na co będzie miał ochotę, ale spowoduje, że dalej będzie trzymał się planu. Większa jest też szansa, że mając plan, jego wybory będą bardziej racjonalne. Zakazywanie czegokolwiek spowoduje, że zakazany owoc będzie tylko mocniej kusił.

• „Mam mało czasu na przygotowywanie posiłków, a obiady jem głównie na mieście”

Kluczem jest planowanie. Po pierwsze zaplanowanie zakupów, które zaopatrzą lodówkę i szafki w dobre produkty na cały tydzień. Po drugie zaplanowanie szybkich posiłków, które będzie można wykonać w 5-10 min przed wyjściem lub wieczorem. Mając je zaplanowane łatwiej będzie wygospodarować chwilę na ich przyrządzenie. Posiłkiem może być po prostu porcja orzechów i obranych owoców, jogurty/kefiry/maślanki do picia, szybka jest też kanapka. Czasami warto poprosić pacjenta o odmierzenie czasu, który wykorzystuje na przyrządzenie kanapki (zazwyczaj jest to od 20s do 2 minut) i zapytać to jest czasochłonny posiłek? W jadaniu na mieście podczas odchudzania pomóc może opracowanie listy restauracji/barów z najlepszymi dla zdrowia potrawami, ewentualnie opracowanie ogólnej listy potraw wartych uwagi. Wiele restauracji dba o swoich klientów i jest w stanie wprowadzić niewielkie modyfikacje na życzenie, o czym warto poinformować pacjenta.  

Podsumowanie

• Współpraca z pacjentem otyłym nastawiona na sukces powinna rozpocząć się od wywiadu uwzględniającego cele oraz historię odchudzania pacjenta.
• Dietetyk powinien jasno określić swoje kompetencje i nie starać się przejmować od pacjenta całkowitej odpowiedzialności za powodzenie w odchudzaniu.
• W pracy z otyłym pacjentem ważne jest dobranie elastycznego planu żywienia, który uwzględni potrzeby zaspokajane poprzez jedzenie, będzie sycący i pozwoli na niewielkie odstępstwa w określonych sytuacjach.

Wybrana literatura

1. Herman C. P., Polivy J. A boundary model for the regulation of eating. In AJ Stunkard E. Stellar (Eds.), Eating and its disorders, 1984, 141-156.
2. Ogden J., Psychologia odżywiania się. Od zdrowych do zaburzonych zachowań żywieniowych. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2011.
3. Stunkard A. J., Wadden T. A.. Psychological aspects of severe obesity. American Journal of Clinical Nutrition, 1992, 55, 524-532.
4. Wegner D. M., Schneider D. J., Carter  S., White T. Paradoxical effects of thought suppression. Journal of Personality and Social Psychology, 1987, 53, 5-13.